EGDT en CCV
FLUIDOTERAPIA CON VOLUVEN® EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Prof. Dr. Fernando Luis Tomiello
La fluidoterapia durante la anestesia cardiovascular ha sufrido grandes cambios en los últimos años, llevada por la mano del uso de objetivos (Gol-directed fluid therapy), control del sangrado, control de la inflamación, una monitorización menos invasiva y la incorporación rutinaria de los coloides de última generación, los almidones como el Voluven®.
Estos han contribuido con los progresos obtenidos a nivel de la microcirculación, la preservación de la oxigenación tisular, la inmunidad, la inflamación, las náuseas y vómitos postoperatorios, y otros avances que demuestran cómo actualmente estamos yendo más allá del reemplazo de la volemia.
Varios estudios importantes han desembarcado en la literatura internacional. Si bien sus resultados han sido variables y hasta controvertidos, siempre es bueno que se investiguen nuevas posibilidades al uso e indicaciones, ya que esto permitirá en el futuro mejores planes terapéuticos.
La drástica disminución del uso de gelatinas se debe probablemente a que otros coloides han ocupado un lugar preponderante en la práctica diaria, tanto en brindar mayor seguridad, mejores condiciones de reemplazo volémico, menos reacciones adversas y anafilácticas y, sobre todo, por el hecho de no ser coloides proteicos animales.
Es así que los coloides vegetales, en especial los derivados del almidón de maíz, han logrado un importante reconocimiento y uso a nivel mundial, debido a sus características únicas de seguridad, versatilidad, mínimas reacciones adversas y gran cantidad de acciones adicionales como mejores condiciones reológicas y de viscosidad, propiedades antiinflamatorias, etc.
Los almidones de tercera generación, como el Voluven®, almidón de maíz tipo tetrastarch o HES 130/0.4, están siendo estudiados y ampliamente utilizados en la CCV (Cirugía Cardiovascular) con o sin CPB (Bomba de Circulación extracorpórea), debido al importante caudal de artículos bibliográficos aparecidos últimamente, es interesante hacer una breve reseña de algunos de estos trabajos.
Los estudios que se refieren al uso de coloides en CCV se focalizan en el uso previo a CPB, en el prime o en el postanestésico, sobre esto Michael James(1) en 2008, en una importante recopilación afirma, “no hay duda, cuando la expansión de volumen por un coloide se considera apropiada en pacientes quirúrgicos cardiacos, la opción del coloide debe ser un tetrastarch (HES 130/0.4, Voluven®)”. La utilización de terapias por objetivos o Goal-directed Therapy (GDT) con coloides son hoy una realidad y hasta han logrado disminuir el uso de drogas en los pacientes de CCV, el artículo de Matthias Goepfert(2) de 2007 así lo afirma “la población GDT resultó en una menor estancia y se redujo la cantidad de vasopresor y catecolaminas de soporte”, en este grupo se utilizó como fluido el coloide Voluven®. También en pacientes donde se necesita evaluar respuesta de volumen se utiliza el Voluven®, es el caso del artículo de Rose-Marieke Breukers(3) en 2009, quien relata “en este trabajo sobre la respuesta hemodinámica en cirugía valvular y coronaria, se utilizaron infusiones de 250 ml de Voluven® en 15 minutos”. El uso de los coloides de última generación, logra mayor protección y menos edema cardiaco, en el trabajo de Daniel Chappell(4) en 2009, se afirma “En el caso de corazones pretratados con antitrombina, la aplicación adicional de HES (Voluven®) logra acentuar una mayor protección y además en los corazones tratados con HES (Voluven®) se logró una menor fuga”.
La utilización de los coloides de tercera generación ha sido introducida en el prime de la bomba precozmente, en el trabajo de Osman Tiryakioglu(5) en 2008, se concluye “el Voluven® (HES 130/0.4) es la solución coloide alternativa, la cual puede ser usada como “prime solution” o en una mezcla con cristaloides para el bypass cardio-pulmonar. Bikash Sahu(6) en 2009, en su trabajo sobre las funciones neurofisiológicas de la cirugía cardiaca en niños, utilizó Ringer lactato y Voluven® para el prime de la bomba. En parte el efecto en bomba también está influenciado por la viscosidad del coloide, sobre esto Filip De Somer(7), en 2009, dice “Los coloides de mayor viscosidad usados en el prime de la CPB tienen mejores condiciones antiinflamatorias comparados con los cristaloides o coloides de baja viscosidad”. Una enorme cantidad de trabajos han utilizado el Voluven® en sus protocolos (8-9-10-11-12-13-14-15-16).
Siempre es una preocupación, en el perioperatorio de cirugía cardiaca, la transfusión de sangres alogénicas, por esto el ahorro de transfusiones puede ser una de las variables más buscadas, en el estudio de George Vretzakis(17) en 2010, para CCV con CPB, se evaluó durante la estadía Hospitalaria la necesidad de transfusión de paquetes de Glóbulos Rojos, esta se requirió en 137 de los 192 pacientes y recibieron en total 289 unidades, el número de unidades transfundidas fue significativamente menor de 113 unidades en el grupo A (restrictivo, con 500ml de Voluven® y aumentos con bolos de 50ml según necesidad), y 176 unidades en el grupo B, p < 0.0001, (Liberal, con Ringer Lactato a razón de 40ml/hs), siendo el intraoperatorio el periodo de menor número de transfusiones.
En cirugía pediátrica cardiaca el artículo de Christophe Hanart(18) en 2009, que se realizo con 119 niños para cirugía electiva reparadora congénita cardiaca, es muy interesante por sus conclusiones “los resultados de este estudio indican que el uso intraoperatorio de Voluven® (HES 130/0.4) para reemplazo de fluidos en la cirugía cardiaca pediátrica con CPB, resulta en unas pérdidas comparables de sangre de las observadas con la albumina 4%. Además, fue significativamente menor la acumulación de fluidos y la exposición a sangre alogénica en el grupo de pacientes tratados con Voluven®”.
El postquirúrgico de CCV es quizás el periodo más complejo y estresante de las especialidades criticas, el manejo hemodinámico es la variable más importante y sobre esto el trabajo de Alexey Schramko(19), en 2010, dice “En la fase postoperatoria temprana luego de la cirugía cardiaca, los efectos hemodinámicos de una única dosis de HES (Voluven®) fueron superiores al efecto de las gelatinas o del Ringer acetato”. También Tomi Niemi(20) en 2008, afirma “En conclusión, inmediatamente después de la cirugía cardiaca nosotros hemos encontrado una demora en los efectos hemodinámicos de la solución de albúmina en comparación con el HES (Voluven®) and HES (Mw 200 kDa). Los tres coloides fueron igualmente efectivos en restaurar la performance cardiaca a las 2 y 18 hs, luego de la infusión. El HES 130 (Voluven®) no produjo cambios en el equilibrio acido-base, el efecto más negativo en el exceso de bases se observó luego de la infusión de Albumina”.
Finalmente en un importante review que lleva por título “Terapia del volumen intravascular con coloides en cirugía cardiaca”, Matthias Lange(21) en 2010 dice “la evidencia disponible de los estudios clínicos en pacientes para cirugía con CPB, indica que los modernos HES son igual de seguros y eficientes que la albúmina”.
BIBLIOGRAFIA:
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3. Breukers Rose-Marieke B.G.E., Trof Ronald J., de Wilde Rob B.P., van den Berg Paul C.M., Twisk Jos W.R., Jansen Jos R.C., Groeneveld Johan, Relative value of pressures and volumes in assessing fluid responsiveness after valvular and coronary artery surgery, European Journal of Cardio-thoracic Surgery 35:62-68, 2009.
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