MITOS Y VERDADES SOBRE EL AYUNO

Dr. Fernando Luis Tomiello

 

INTRODUCCION:

En la inducción de la anestesia, él vomito o la regurgitación, son los fantasmas que nos persiguen a diario. El anestesiólogo se presenta habitualmente con la frase “A Que Hora Comió El Nene”, sin embargo todos sabemos que la hora no es lo mas importante. Existen muchas dudas, planteos no resueltos y un gran numero de trabajos nuevos sobre el ayuno, pero seguimos con nuestros esquemas rígidos y no sabemos como cambiarlos.

El ayuno ha sido tema de discusión en toda la bibliografía anestesiológica, se han creado tablas o protocolos variados para escapar del peligro de la aspiración del contenido gástrico. Muchas de las recomendaciones se encuentran solo basadas en la extremada cautela del operador o simplemente por miedo.

Dividiremos el problema en dos partes, primero las condiciones, el contenido y la forma de evacuación del estomago y segundo como, cuando y conque debemos tratar a nuestros pacientes. 

Primero, las preguntas que nos realizamos a diario con respecto a la indicación del  ayuno son:

·         Cuales son las condiciones del vaciado gástrico.

·         Cual es el volumen máximo gástrico que no traerá riesgo de aspiración.

·         Existen condiciones que retardan el vaciado gástrico.

·         Cuales son los alimentos y líquidos recomendados y no recomendados, previo al ayuno.

·         Existe alguna diferencia entre pacientes estresados y no estresados en el  residuo gástrico.

·         Cuanto tiempo antes de la anestesia debe comenzar el ayuno.

·         Existen drogas que reduzcan o vacíen el contenido gástrico.

Segundo, también nos cuestionamos a diario sobre el tratamiento del ayuno:

·         El ayuno que nosotros prescribimos, se debe reponer.

·         Si el paciente ha superado el tiempo de ayuno prescrito, se debe tratar.

·         Las pautas de tratamiento para el ayuno no prescrito, son validas.

·         Cuales son las alternativas lógicas para tratar un ayuno no prescrito.

·         Conque liquido se debe tratar

·         Todas las prescripciones y los tratamientos, previenen las complicaciones.

Claro que estas preguntas no agotan el tema, pero podemos sobre la base de ellas proponer métodos confiables y tratar varias de las situaciones habituales.

PROPUESTAS

Es común encontrar en los textos de anestesiología (1,2,3) y en varios artículos publicados(4,5), pautas para el ayuno previo a la anestesia. Los autores nos introducen en normas rígidas y que no siempre se adaptan a nuestros pacientes. Tampoco queda claro él por que de estas guías, ni como fueron confeccionadas. Durante muchos años las hemos utilizado como guías rígidas, pero en la actualidad han sido cuestionadas y se han desarrollado varios trabajos científicos, que nos deben conducir hacia una nueva forma de ver y tratar el ayuno. He aquí una serie de preguntas, que se refieren al tema, con el objetivo de aclarar y dejar una base sólida  de referencia. Algunos puntos son desmisticifican, otros se afirman, pero lo más importantes son las nuevas pautas sobre el ayuno.   

Cuales son las condiciones del vaciado gástrico.

Es común intentar analizar cuanto tiempo se necesita para obtener el vaciado gástrico, luego de una ingesta en particular. Pero las condiciones dependerán de varios factores, que debemos conocer y tomar en cuenta. Algunas condiciones han sido estudiadas:

Marzio et al(6), exploro el tiempo medio para vaciar el 50% de una bebida salada de 500 ml, fue de 15 ± 4 minutos, 500 ml de leche de vaca  67 ± 17 minutos y 750 ml de jugo de naranja sin pulpa 10 ± 7 minutos. Se concluyo que cuatro a cinco vidas medias de estas sustancias, eliminarían mas del 90% de lo ingerido.

Si bien estos estudios son en adultos, nos dan un panorama global, sabemos que el vaciado será más rápido cuanto más pequeños sean los pacientes.

Splinter W et al, fue uno de los que más estudio el tipo de liquido, el volumen y el vaciado gástrico en niños. Con afirmaciones tan contundentes como que “la ingestión de fluidos claros es segura en adolescentes, 3 horas antes de la anestesia ” (8) o que “los líquidos claros tres horas antes de la anestesia en niños no afecta el contenido gástrico” (9).            

¿Cual es el volumen máximo gástrico que no traerá riesgo de neumonitis por aspiración. ?

Es lógico pensar que el volumen de liquido gástrico que le llegue al pulmón por aspiración, determina parte del daño. Creemos que poco, dañara poco, sin embargo existen niveles mínimos y críticos, que debemos conocer.

Un viejo articulo de Roberts et al(10), en monos, estudio diversos volúmenes que fueron inyectados en la traquea, encontró que todos los que recibieron 0,4 ml / Kg del material gástrico ácido aspirado no produjo cambios importantes en el pulmón, Con este trabajo se definió el que existe un alto riesgo, cuando el contenido es mayor a 0,4 ml / Kg y con Ph menor a 2,5.

Mas recientemente se reviso este tema y Raidoo et al (11), también en mono, encontró que los que recibieron entre 0,4 y 0,6 ml / Kg del material gástrico ácido (Ph 1,0) aspirado no produjo cambios importantes en el pulmón, uno de seis de los que recibió 0,8 ml / Kg falleció y el 50% de los que recibieron mas de 1,0 ml / Kg murió.

Por todo esto, Schreiner (12) indica que una cifra más razonable necesaria para presentar síntomas respiratorios intensos, seria la inhalación de 0,8 ml / Kg de liquido ácido.

Para un niño de 20 Kg es un volumen respetable, poco más de 15 ml, sin embargo pensemos que cuanto más pequeño es el paciente, también lo será su pulmón.

Podemos agregar a esto, teniendo en cuenta a Cote et al (7), que en pacientes con o sin estrés el contenido gástrico luego del ayuno habitual es casi de 0,8 ml / kg, por lo tanto este seria él limite aceptable de volumen gástrico.    

Existen condiciones que retardan el vaciado gástrico.

En anestesia pediatrica hay condiciones propias de las patologías que retrasan el vaciado gástrico, como  Hipertrofia pilórica, Hernia atascada,  abdomen agudo, Hidrocefalia, TEC, etc., que no siempre las asociamos con el riesgo de vómitos o regurgitaciones y que habitualmente nos traen estas complicaciones.

Otro de los puntos críticos para tener extremada cautela, es la relación entre la ultima ingesta y el momento en que se produjo la lesión que presenta el paciente, ya sea traumatismos (fracturas, heridas penetrantes o no, quemaduras, TEC), cuerpos extraños (vía aérea, faringe, esófago, estomago) y toda otra patología que por estresante, traumática o agresiva, pueda retrasar  varias horas el vaciado gástrico.

Cuales son los alimentos y líquidos recomendados y no recomendados, previo al ayuno.

Estamos tentados a prescribir a nuestros pacientes un ayuno estricto, NADA POR BOCA, es la frase habitual. Pero debemos considerar por separado sólidos y líquidos, sabiendo además que existen varias formulaciones de este ultimo.  

Todos los alimentos sólidos, carnes y golosinas, deben suspenderse si es posible, desde la noche anterior a la anestesia.

Con respecto a los líquidos existen básicamente tres grupos:

Líquidos no claros: Leche de vaca, leche de soja, productos lácteos (Yoghurt, leche chocolatada, crema, etc.), formulaciones infantiles para alimentación, y todos los jugos que incluyen la pulpa de la fruta en su producción.

Leche materna: La leche materna es un liquido corporal dinámico cuya composición cambia durante el día y a lo largo de la lactancia, y que brinda al lactante los nutrientes específicos necesarios en cada edad(13). La composición de la leche materna es aproximadamente de  0,9% de proteínas (lactalbumina), 40 a 50% de carbohidratos,  50% de lípidos y agua. Aporta entre 670 y 750 calorías cada 100 ml. La leche materna es expulsada con mayor rapidez que las otras, se considera que el ayuno luego de la ingesta puede ser de tan solo 3 hs.

Líquidos claros: Agua potable, jugo de manzana, bebidas a base de jugos, gelatina de agua, caldo claro, helados de agua, etc. En un estudio de Maltby et al. (14) se afirma que una ingesta de 150 ml (2 ml/Kg) de agua, café, té o jugo de fruta, combinado con una premedicación de Atropina y narcótico, 2 a 3 horas antes de la anestesia no altera significativamente el volumen o la acidez gástrica.      

Este tipo de clasificación es útil y muy necesaria en pediatría, ya que es más común, la ingesta de líquidos que de sólidos. Por otro lado los niños son más propensos que los adultos, a ingerir líquidos no claros.

En un estudio de Splinter et al. (15) se aclara este tema, el estudio en 80 niños de entre 5 y 10 años, condiciones de ayuno; a los 80 les impuso un ayuno de 15 ± 2 horas, luego a la mitad de los niños, dos horas y media antes de la anestesia les permitió beber 3 ml / Kg de jugo de manzana y encontró que los que ingirieron el jugo tenían un volumen residual al momento de la anestesia de 0.24 ± 0.31 ml / Kg, en comparación con 0.43 ± 0.46 ml / Kg de los que no se les permitió beber, además estos presentaron mas sed y hambre.   

Es importante diferenciar el alimento y determinar un tiempo medio, los sólidos y los líquidos no claros, desde la noche anterior, la leche materna y los líquidos claros hasta 3 hs. antes. 

Existe alguna diferencia entre pacientes estresados y no estresados en el  residuo gástrico.

Es posible que un paciente que va a ser anestesiado, solo por este hecho, retrase su evacuación gástrica y por lo tanto que el estrés aumente el residuo gástrico. Existen datos sobre este tema:

Coté et al(7), estudiaron la posibilidad del ayuno y el contenido gástrico residual. Se estudiaron tres grupos:

Ambulatorios, hospitalizados y con operaciones varias previas,  con el objetivo de analizar si los pacientes con y sin estrés tuviesen una diferencia importante en sus residuos gástricos, luego del ayuno. Encontraron en los que padecían estrés un volumen residual en promedio de 0.7  ± 0.1 ml / Kg y los sin estrés 0.83 ± 0.2 mal / Kg, siendo el promedio para todos los grupos de 0.78 ± 0.1 ml / Kg para todos los grupos.

El nerviosismo o la intranquilidad tan común de los pacientes, ya sean programados o los que presentan varias operaciones, no aumenta el residuo gástrico y podría disminuir el volumen liquido luego de un ayuno prescrito.

Cuanto tiempo antes de la anestesia debe comenzar el ayuno.

El tiempo de ayuno es tema de discusión, los anestesiólogos no nos ponemos de acuerdo y menos aun con los cirujanos o los clínicos. Esto se debe a que existe una maraña de tablas y regímenes poco claros.

Varios planes de ayuno se encuentran en la literatura, los más populares en nuestros ámbitos de trabajo son:

Savarese (16) en el manual de anestesia pediatrica de la Yale indica en horas:

Edad	Leche / Sólidos	Líquidos claros
Pretermino	4	2
A termino a 6 meses	6	4
6 a 36 meses	8	6
Mas de 36 meses	8	8

Liu (17) en A Practice of Anesthesia for infants and Children de Coté et al. Indica en horas:

Edad	Sólidos	Líquidos claros
Menos de 6 meses	4	2
De 6 a 36 meses	6	3
Mas de 36 meses	8	3

Debido a esta diversidad de propuestas, hemos realizado un consenso en nuestro lugar de trabajo, que no pretende ser mejor que los anteriores, solamente es el que se adapta a nuestras necesidades. 

En un consenso realizado por 36 Anestesiólogos pediátricos en el Servicio de Anestesiologia del Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. J. P. Garrahan, en noviembre de 1997 (datos propios), se concluyo:

Edad	Sólidos / leche no materna	Líquidos claros / leche materna
Recién Nacido	2.5	2
Lactante	4	3
Primera infancia	6	3
Segunda infancia	8	3

Estas son solo guías que el lector podrá adaptar en su lugar de practica, de acuerdo a su experiencia, comprensión y compromiso de los padres, factibilidad institucional, épocas del año, etc.

Quizás muchas otras preguntas han quedado sin responder, pero este panorama manifiesta, algunas de las respuestas que damos a diario y que son la base científica de nuestro actuar cotidiano.

Existen drogas que reduzcan o vacíen el contenido gástrico.

Estamos tentados y hasta administramos a menudo drogas que creemos que pueden reducir, vaciar y además disminuir la acidez del contenido gástrico, ¿pero es esto cierto?.

Por otro lado también tenemos la duda de sí además, de todos los datos aquí expresados,  debemos ayudar a que se produzca el vaciado gástrico con alguna medicación.

Nishina, de la universidad de Kobe en Japón, realizo varios estudios relacionados con la evacuación, disminución de volumen y reducción de la acidez del contenido gástrico. En un trabajo de Nishina et al de 1994 (18) se afirma que el Omeprazol reduce en niños la acidez y el contenido gástrico. En 1995 en otro trabajo de Nishina et al (19), se afirma que el Lansoprazol, un bloqueante de la bomba de protones de acción rápida,  reduce la acidez del fluido gástrico y el volumen en niños. Pero el trabajo más completo que compara el Lansoprazol, el Omeprazol y la Ranitidina, lo realizo Nishina et al, en 1996 (20), en este trabajo, utilizo 200 paciente adultos (entre 20 y 60 años), ASA I y voluntarios; los dividió en 8 grupos de 25 pacientes cada uno, y les  administro dos dosis (a las 21 hs y a las 5,30 hs) de cada una de las drogas (Lansoprazol, Omeprazol y Ranitidina) y/o un placebo, los datos son contundentes:

El grupo que recibió dos dosis de placebo tubo una acidez promedio de 2.1 ± 1.3 de Ph. y un volumen de 0,52 ± 0.25 ml/Kg, el grupo con dos dosis Lanzoprazol 4.8 ± 1.4 de Ph y un volumen de 0.16 ± 0.17 ml/Kg, el grupo de dos dosis de Omeprazol 4.1 ± 1.0 de Ph y un volumen de 0.23 ± 0.16 ml/Kg, pero el grupo más interesante fue el de una dosis de placebo y la otra dosis de Ranitidina 150 mg, 3 horas antes de la cirugía, que tubo un Ph de 6.1 ± 1.2 y un residuo gástrico de 0.09 ± 0.06 ml/Kg.

Es interesante que cuando sube el Ph, se hace mas alcalino, el volumen gástrico es menor, esto es porque la alcalinizacion estomacal aumenta la motilidad gástrica a través de la acción de la gastrina y además se aumenta la presión del esfínter esofágico inferior, con la consiguiente depuración esofágica (21).   Estos datos son muy importantes y deben hacernos pensar que las drogas nos pueden ayudar en el vaciado y acidez del liquido gástrico. 

Sabemos que el ayuno es necesario, conocemos las pautas más comunes de tiempo y que muchas veces los pacientes cumplen con exceso el ayuno prescrito, por lo tanto es licito discutir, si se debe reponer, como y cuando el ayuno de nuestros pacientes.

TRATAMIENTO

Ha sido tema de debate el tratamiento del ayuno, cuando y como tratarlo, es una frase repetida, sin embargo se deben plantear varios interrogantes antes de tomar una decisión. Sabemos que se debe prescribir un ayuno, pero no tenemos en cuenta que pocas veces este se cumple, es aquí donde se nos plantean las dudas y los problemas. La falta de cumplimiento del ayuno prescrito crea en el paciente una alteración de su fisiología, que muchas veces llega a ser una grave patología. Ante esta situación debemos primero, tratar a nuestro paciente y solo después realizarle una anestesia. Que plan utilizaremos, conque liquido y que recaudos tomar, son los puntos que se tratan a continuación    

¿El ayuno que nosotros prescribimos, se debe reponer. ?

Existe un gran debate en el tratamiento del ayuno, sin embargo debe quedar claro que no repondremos el ayuno prescrito a nuestros pacientes, ya que este periodo es el que requiere nuestro estomago para modificar y absorber la ultima ingesta y es el tiempo promedio de ingesta habitual.

Este debe ser repuesto al paciente debido al grado de deshidratación que causara y el catabolismo que crea, con la consiguiente alteración de la homeostasis. Además los niños se encuentran irritables, hipersónicos, hipoglucémicos, taquicárdicos  y con hambre.

Las consecuencias de la inducción anestésica en estas condiciones, pueden estar cargada de complicaciones, debido al efecto de los anestésicos sobre el tono autónomo (25) y los reflejos(26), que generan hipotensión y bradicardia, que no pueden ser compensadas por tener un intravascular pobre en liquido.

Las pautas de tratamiento para el ayuno no prescrito, son validas.

Desde tiempo atrás se considera que el ayuno no prescrito se debe reponer, sin embargo no existe un plan de reposición que satisfaga completamente a todos.

Liu (22) y Coté (23), indican que se debe remplazar el déficit, calculado como fluido requerido de mantenimiento por las horas pasadas del ayuno prescrito. Determinando el periodo de las 3 primeras horas para la reposición de este déficit, calculando pasar el 50% en la primer hora de anestesia, el 25% en la segunda hora de anestesia y el resto en la tercer hora de anestesia.

Bell y Morrison (24), confirman lo anterior, 50% de difícil estimado para compensar el ayuno prequirúrgico en la primer hora, 25% en la segunda y 25% en la tercer hora.

Sin embargo se plantean varios problemas al querer utilizar este tipo de plan de reposición. Muchas veces los volúmenes líquidos para la primer hora son excesivos, un ayuno no prescrito para un lactante puede ser para un paciente de: 10 Kg de 15 hs. , (Ultimo alimento a las 20 hs. Del día previo a la cirugía, ayuno prescrito de 4 horas y se opera a las 13 hs. Programado). Calculando 4 ml/kg/hs [4 ml x 10 Kg x 15 Hs. = 600 ml], ¡300 ml en la primer hora! y que sumado al liquido del intraquirúrgico Ej. 10 ml/Kg/hs, puede implica pasar, 400 ml, ¡media volemia! del paciente Volemia aproximada. 80 ml x 10 Kg = 800mlý en la primer hora}. Además entre la segunda y tercer hora, otra ¡media volemia!.

PESO EN KG	HORAS DE AYUNO NO PRES-CRITO	REPONER DEL AYUNO ML/KG/HS	TOTAL A REPONER ML	REPONER POR LA CIRUGIA ML/KG/HS	TOTAL POR HORA DE CIRUGIA ML	VOLEMIA DEL PACIENTE ML	TOTAL PARA LA PRIMERA HORA ML
10	15	4	600	10	100	800	400

Los datos expresados no son raros en la practica diaria, los ayunos no prescritos de causas varias, son lo comunes. Es importante analizar estos datos y sacar conclusiones validas, el ayuno no prescrito se debe reponer, pero el método usado hasta la actualidad puede ser excesivo.

Cuales son las alternativas lógicas para tratar un ayuno no prescrito.

Varias alternativas practicas se pueden utilizar:

A) administrar liquidos claros y esperar 3 hs

Es la propuesta mas aceptada y que lograra una adecuada condición preanestésica.

De esta forma logramos:

1.       Corregir el déficit liquido.

2.       Un vaciamiento gástrico casi completo.

3.       Corregir la posible hipoglucemia que puede traer el paciente.

4.       Evitar la sed y el hambre.

5.       Mejorar el estado anímico del paciente.

6.       En aquellos niños pequeños o lactantes no es necesario luchar contra la imposibilidad de comprensión sobre el ayuno.

7.       Evitar la respuesta simpática, taquicardia, hipotensión, etc.

8.       Minimizar el reflejo inadecuado o desmesurado  a las drogas hipotensoras.

9.       Ofrecer un paciente en condiciones al anestesiólogo. 

10.   Tranquilizar a la familia.

ADMINISTRAR LIQUIDOS CLAROS Y ESPERAR 3 HS, ES LA MEJOR PROPUESTA PORQUE LOGRA:
Corregir el déficit liquido.
Un vaciamiento gástrico casi completo.
Corregir la posible hipoglucemia que pueda traer el paciente.
Evitar la sed y el hambre.
Mejorar el estado anímico del paciente.
En aquellos niños pequeños o lactantes no es necesario luchar contra la imposibilidad de comprensión sobre el ayuno.
Evitar la respuesta simpática, taquicardia, hipotensión, etc.
Minimizar el reflejo inadecuado o desmesurado  a las drogas hipotensoras.
Ofrecer un paciente en condiciones al anestesiólogo.
Tranquilizar a la familia.

Claro que son razones de peso, sin embargo hay que cambiar conductas o modelos, que no siempre son aceptadas o entendidas y  que lleva a una necesidad de adaptación, no solo del anestesiólogo, sino también, del cirujano, del pediatra, de la enfermera, de la mucama, de la cocinera, de los padres y todo el entorno. Por esto seria adecuado plantear un cambio gradual y sostenido, con el fin de lograr un consenso.

El mejor ayuno, es el del paciente que llega a la anestesia, con un periodo de ingesta habitual.

B) colocar una via venosa 3hs antes de la anestesia y administrar el deficit segun protocolo

Esta alternativa, como la de tener el paciente con vía desde la hora propuesta de comenzar el ayuno oral, prepara al paciente en condiciones de hidratación y hemodinámicas adecuadas para la anestesia, como en el caso anterior se logran grandes beneficios. Sin embargo se cumple a medias con el primer objetivo de vaciado del estomago, ya que él liquido no ingresa por vía oral.

Si se utiliza mantener vía desde el comienzo del ayuno, se podrá hidratar de acuerdo al déficit diario calculado.

Si se coloca una vía 3 hs. antes a la anestesia, se calculara el déficit por el ayuno no prescrito y se administra el 50% en la primer hora, 25% en la segunda hora y 25% durante la hora previa a la anestesia.

C) colocar una sondanaspgástrica y administrar liquidos

Es una propuesta muy interesante, varias razones impiden la ingesta de líquidos por vía oral (neurológicos, disfagia, imposibilidad de la apertura bucal [peines dentales], traumas faciales, etc.), por otro lado, en muchos pacientes es difícil o imposible colocarles una vía venosa estando despiertos (lactantes, obesos, etc.), en estos pacientes la SNG puede ser una alternativa.

Se pueden utilizar dos formas de hidratación, con un goteo continuo según el déficit diario calculado o 3 hs. antes de la anestesia administrar un volumen igual a una ingesta normal para el peso y la edad, hasta se puede administrar una cantidad mayor, de liquido si el paciente presentara un déficit mayor al  calculado.

D) administrar el 50% del deficit en 20 minutos, antes de la induccion anestesica

Si nos encontramos ante una situación comprometida, con un paciente con ayuno no prescrito importante y no podemos utilizar una de las propuestas anteriores. Sabemos que nos enfrentamos a la posibilidad de complicaciones y esto debe ser especificado al equipo actuante. Tomar todos los recaudos, si bien es una frase feliz, no es posible cumplirla en esta situación. Por lo tanto debemos enfrentar la situación con los elemento y las técnicas que creemos mas adecuada.

En el consenso que hemos realizado en nuestro servicio, concluimos para estas situaciones:

Utilizar una sedación con Midazolan, ya sea por vía oral (1 mg/Kg) o intramuscular (0,3 mg/Kg), si el niño es lactante y queremos utilizar una técnica inhalatoria, utilizamos Colonato en porcentajes crecientes hasta el 1%  o Sevoflurano hasta el 2,5% y esperamos un plano de desconexión del medio suficiente. Luego de esta primera etapa, que la realizamos en el quirófano (con todo el equipo quirúrgico, medico y paramédico, mesa de instrumentación abierta y todos los sistemas funcionando) con todo el equipamiento conectado (ECG, tensiómetro, saturómetro) y por lo menos un ayudante experimentado, comenzamos la búsqueda de una vía venosa (ya sea por punción o quirúrgica).

Luego de obtenida la vía venosa  se administra el 50% del déficit calculado para el paciente en 20 minutos y luego iniciamos la inducción anestésica. Posteriormente a  la inducción y antes del comienzo de la cirugía realizamos una nueva evaluación del estado de hidratación del paciente y si este es aun critico reponemos el 25% del déficit calculado antes de comenzar la cirugía, para luego continuar con un plan de expansión según criterio. Sabemos que nuestro objetivo es una diurésis adecuada y debemos tener como metas:

METAS TEREPEUTICAS

La cantidad de orina debe ser entre 0,5 y 2 ml / kg / hora

La densidad debe ser: De 1.005 en neonatos De 1.010 en lactantes De 1.015 en los niños  mayores.

Si la densidad es mayor significa en general la falta de líquidos

La tensión arterial debe ser cercana a la normal

La frecuencia cardiaca cercana a la normal

E) Administrar 15 A 20 ml en la primer hora

Una posibilidad es administrar una dosis fija de líquidos, para aquellos pacientes que han excedido su ayuno prescrito, que se encuentra entre los 15 a 20 ml/Kg en la primer hora de cirugía y luego continuar con una hidratación según los requerimientos. Esta posibilidad tiene como ventaja una administración rápida (dentro de la hora de comenzada la anestesia), de un volumen respetable de liquido (20% para un lactante, 10 a 15% para la primera infancia aproximadamente), que aunque no cubra todo el déficit puede ofrecernos buenas condiciones basales.

Sin embargo varias son las contras, primero el paciente que tenga un déficit importante lo seguirá teniendo durante los momentos peligrosos de la inducción y comienzo de la cirugía, segundo una cantidad fija difícilmente represente una realidad y tercero, para los distintos pesos y condiciones pondérales, puede ser insuficiente o peligroso.

Conque liquido se debe tratar

La hidratación del paciente por vía oral y con líquidos claros, es el mejor y más efectivo tratamiento del ayuno no prescrito.

Si nos enfrentamos al niño con ayuno no prescrito y la imposibilidad de reponerlo por vía oral, debemos pensar en colocar una vía pre o intra inducción y administrar una solución cristaloide(29). 

Durante muchos años él liquido de administración endovenosa por excelencia para el anestesiólogo pediatrica era el Dextrosa en Agua al 5%, sin embargo las investigaciones de los últimos años nos han hecho cambiar y hoy solo la utilizamos en situaciones especiales (Pacientes con alimentación parenteral (28), diabéticos y los con riesgo de hipoglucemias severas).

¿Cuales son los hechos demostrados que nos han permitido cambiar?

Mikawa et al (27), en 45 niños ASA I, demostraron el peligro de utilizar D/A 5%. Dividieron a los paciente en tres grupos, con distinta solución liquida y los testaron en la inducción (luego de colocarle la vía venosa), a los 30 y 60 minutos, a las 3 hs. y 5 hs. , luego de terminada la anestesia y a la hora de terminada la anestesia, con un régimen de infusión de 6 ml/Kg/hora,  El primer grupo con Ringer lactato, tubo glucemias entre 90 y 110 mg/dl, el segundo grupo con Dextrosa al 2% en Ringer lactato, tubo glucemias entre 95 y 160 mg/dl y el tercer grupo de Dextrosa al 5% en Ringer Lactato, las glucemias fueron de 100 a 280 mg/dl. Estos datos, como los de NEFA, triglicérido, cuerpos cetónicos, etc., durante la cirugía, confirman que no es necesario utilizar dextrosa al 5% en el intraoperatorio.

El manejo adecuado para estos pacientes es a través de utilizar soluciones cristaloides iónicas, preferentemente del tipo Solución de Cloruro de Sodio, ya que el Ringer lactado presenta una osmolaridad baja (268 mOsm/l)(30) y se comporta como una solución de tipo hiposmolar.

Todas las prescripciones y los tratamientos, previenen las complicaciones.

En medicina solo tratamos que no se complique, que no pase, etc., es difícil prever todo y es fácil equivocarse, todos los tópicos tratados aquí, gozan de aceptación y una base bibliográfica sólida, la prescripción del ayuno debe ser determinada por el anestesiólogo y controlado rigurosamente antes de la cirugía, las pautas varias de tiempo y formas de reposición, nos dan una guía clara de trabajo.

RESUMIENDO¿ CUALES SON NUESTRAS METAS?

Las preguntas que nos realizamos a diario con respecto a la indicación del  ayuno son varias como,  las condiciones del vaciado gástrico, el volumen máximo gástrico, las condiciones que retardan el vaciado gástrico, los alimentos y líquidos recomendados, la diferencia entre pacientes estresados y no estresados, cuando debe comenzar el ayuno y si existen drogas que reduzcan o vacíen el contenido gástrico. También nos cuestionamos sobre el tratamiento del ayuno, si se debe reponer, si las pautas de tratamiento para el ayuno no prescrito son validas y cual son las alternativas lógicas para tratar un ayuno no prescrito. Algunos puntos son desmistificados, otros se afirman, pero lo más importantes son las nuevas pautas sobre el ayuno.     Muchas veces sobemos que debemos tratar, pero no siempre sabemos cual es la meta que debemos alcanzar. Ha quedado claro que tenemos que estar con un residuo gástrico por debajo de los 0,8 ml/Kg y con un Ph por sobre 3. Todo alimento sólido  y golosinas, deben ser suspendidos la noche anterior a la anestesia.

Los líquidos claros hasta 3hs. antes de la anestesia son seguros y adecuados.

No hay diferencia entre el grado de estrés y el volumen gástrico, salvo situaciones particulares. El tiempo de ayuno para cada edad, será de acuerdo a las condiciones del medio, siempre dentro de los limites aceptados. Hay drogas que nos pueden ayudar y hasta beneficiar, con el ayuno de nuestros pacientes.

Nunca repondremos el ayuno prescrito por nosotros, si se cumplió adecuadamente. Siempre repondremos el ayuno no prescrito.

Varias son las posibilidades que están a nuestro alcance, para el tratamiento del ayuno no prescrito de nuestros paciente, podemos buscar cual es la que más se adapta a cada situación. No utilizamos D/A 5% en la reposición del ayuno, solo la utilizamos en situaciones especiales. Reponemos el ayuno no prescrito con Solución de Cloruro de Sodio.

Claro que esto no garantiza el buen resultado, pero si logramos alcanzar estas metas, seguramente nuestros pacientes estarán en mejores condiciones para la anestesia.

BIBLIOGRAFIA:

1.       Cote Et Al, Preoperative Evaluation Of Pediatric Patients, En A Practice Of Anesthesia For Infants And Children, De Cote Et Al, Ed W.B. Saunders Company, Cap 4: 44-45, 1993.

2.       Oh T. H., Pediatric Outpatient Anesthesia, En The Pediatric Anesthesia Handbook, Bell C. Et Al, Ed Mosby Year Book, Cap 21: 499-500, 1991.

3.       Cicala R. S. Et Al, Emergency And Elective Airway Management For Trauma Patients, En Textbook Of Trauma Anesthesia An Critical Care, De Grande C.M., Ed Mosby, Cap 37: 351, 1993. 

4.       Morrison J.E. Y Lockhart C. H., Preoperative Fasting And Medication In Children, Anesthesiology Clinics Of North America, Ed Saunders 4: 731, 1991.

5.       Schreiner M. S., Ayuno Preoperatorio Y Postoperatorio, Clinicas Pediatricas De Norteamerica, Ed Interamericana,  1: 131-142, 1994

6.       Marzio L. Et Al, Evaluation Of The Use Of Ultrasonography In The Study Of Liquid Gastric Emptying, Am. J. Gastroenterology 84: 496, 1989.

7.       Cote C., Assessment Of Risk Factors Related To The Acid Aspiration Syndrome In Pediatric Patients: Gastric Ph And Volume, Anesthesiology 56: 70-72, 1982.

8.       Splinter W. M. Y Schaefer J. D., Ingestion Of Clear Fluids Is Safe For Adolescents Up To 3h Before Anaesthesia. Br. J. Anaesth. 66: 48-52, 1991.

9.       Splinter W. M., Clear Fluids Tree Hours Before Surgery Do Not Affect The Gastric Fluid Contents Of Children. Can. J. Anaesth. 37: 498-501, 1990.

10.   Roberts R. B. Y Shirley M. A., Reducing The Risk Of Acid Aspiration During Cesarean Section, Anesth Analg 53: 859, 1974.

11.   Raidoo D. M. Et Al, Critical Volume For Pulmonary Acid Aspiration: Reappraisal In A Primate Model, Br. J. Anaesth 65: 248, 1990.

12.   Morrison J.E. Y Lockhart C. H., Preoperative Fasting And Medication In Children, Anesthesiology Clinics Of North America, Ed Saunders 4: 734, 1991.

13.   Lawrence P.B., La Leche Materna, Clinicas Pediatricas De Norteamerica, Ed Interamericana 5: 941-955,1994

14.   Maltby  J. R., Gastric Fluid Volume, Ph, And Empying In Elective Inpatients: Influences Of Narcotic-Atropine Premedication, Oral Fluid, And Ranitidine,  Can. J. Anaesth. 35: 562-566, 1988.

15.   Splinter W. M., The Effec Of Preoperative Apple Juice On Gastriccontents, Thirst, And Hunger In Children, Can J. Anaesth 36: 55, 1989.

16.   Savarese A. M., The Preoperative Evaluation Of The Peditric Patient, En The Pediatric Anesthesia Handbook, De Bell C. Et Al, Ed Mosby Year Book, Cap 3: 49-70, 1991.

17.   Liu L. M. P., Fluid Managementen, En  , En A Practice Of Anesthesia For Infants And Children, De Cote Et Al, Ed W.B. Saunders Company, Cap 10: 176-177, 1993.

18.   Nishina Et Al Omeprazole Reduces Preoperative Gastric Fluid Acidity And Volume In Children, Can. J. Anaesth 41: 925-929, 1994.

19.   Nishina Et Al Lansoprazole Reduces Preoperative Gastric Fluid Acidity And Volume In Children, Can. J. Anaesth 42: 467-472, 1995.

20.   Nishina Et Al A Comparison Of Lansoprazole, Omeprazole And Ranitidine For Reducing Preoperative Gastric Secretion In Adult Patients Undergoing Elective Surgery, Anesth Analg 82: 832-836, 1996.

21.   Brunton A.,Farmacos Que Afectan La Funcion Gastrointestinal, En Las Bases Farmacologicas De La Terapeutica De Goodman Y Gilman 8va. Ed Panamericana, Vol VIII, 881, 1991.

22.   Liu L. M. P., Fluid Managementen, En  , En A Practice Of Anesthesia For Infants And Children, De Cote Et Al, Ed W.B. Saunders Company, Cap 10: 179, 1993.

23.   Cote C. J., Blood, Colloid, And Crystalloid Therapy, Anesthesiology Clinics Of North America, 4: 867, 1991.

24.   Bell C.Y Morrison K. S., Fluids, Electrolytes, And Transfusion Therapy,  En The Pediatric Anesthesia Handbook, De Bell C. Et Al, Ed Mosby Year Book, Cap 6:104, 1991.

25.   Taneyama C Et Al, Attenaution Of Arterial Baroreceptor Reflex Response To Acute Hypovolemia During Induced Hypotension. Anesthesiology 73: 433-440,1990

26.   Hoka S, Does Arterial Baroreflex Play A Role In Response To Acute Hypovolemia During Induced Hypotension. Anesthesiology 74: 953-954,1991

27.   Mikawa Et Al, Effects Of Exogenous Intravenous Glucose On Plasma Glucose And Lipid Homeostasis In Anesthetized Children, Anesthesiology, 74: 1017-1022, 1991

28.   Paladino Et Al, Soluciones Parenterales En  Farmacologia Basica De Las Drogas Anestesicas, Ed Sur, 115, 1991

29.   Tomiello Et Al, Drogas Que Actuan Sobre El Equilibrio Liquido Y Acido Base, En Bases Farmacologicas De La Anestesia, De Paladino M Y Col, Ed Sur, 218, 1994

30.   Tomiello Et Al, Reposicion De Liquidos Peroperatorios, En Farmacologia Clinica Para Anestesiologos Ed FAAA, Tomo 1, 187. 1997