GOAL-DIRECTED FLUID THERAPY
FLUIDOTERAPIA TEMPRANA GUIADA POR OBJETIVOS
(EARLY GOAL-DIRECTED FLUID THERAPY)
Prof. Dr. Fernando Luis Tomiello
Estos Goal-Directed (GD), objetivos específicos, en la actualidad se utilizan para las más diversas situaciones, como en la educación, el manejo de personas o grupos, en las ingenierías, etc.
El uso temprano de estos GD, estuvo en un principio referido a pacientes muy graves e inestables, los pacientes en Fallo Multiorgánico, teniendo quizás un importante antecedente en el trabajo del Prof. Luciano Gattinoni en 1995(1), de Milán, Italia, que proponía estos objetivos para el manejo de la hemodinamia:
IC 2.5 y 3.5 (L/min/m2) grupo control, IC 4.5 (L/min/m2) grupo supranormal, SvO2 ≥70 %, TAM 60 mmHg, Wedge 18 mmHg o menor, PVC 8 a 12 mmHg, Diuresis 0.5 ml/Kg/hs o más y pH 7.30 a 7.50. Además planteaba una terapia hemodinámica consistente en expansión de volumen (GR, cristaloides y coloides), Inotrópicos (Dobutamina y dopamina), Vasodilatadores (nitroprusiato y nitratos) y Vasopresores (epinefrina y noradrenalina). Es de destacar que en aquella época todavía el objetivo era alcanzar valores supranormales del IC o SvO2, sin embargo concluyeron que “no lograron reducir la morbilidad, ni la mortalidad de los pacientes”.
Ya en este milenio, Emanuel Rivers en 2001(2), de Detroit, EEUU, se convirtió en el referente de la terapia temprana guiada por objetivos (Early Goal-Directed Therapy o EGDT) en pacientes con sepsis severa y shock séptico, y afirmaba en su trabajo que “La mortalidad intrahospitalaria fue de 30.5% en el grupo EGDT comparado con 46,5% del grupo control, un 16% menos, p=0,009)” y concluía que la “Early Goal-Directed Therapy (EGDT) provee significativos beneficios con respecto al outcome en pacientes con severa sepsis y shock séptico”.
También años después Giglio, en 2009(3), en su meta análisis sobre la utilización de los GDT (Goal-Directed Therapy) en la cirugía mayor gastrointestinal, concluyó que la “GDT es adecuada para el mantenimiento de la oxigenación sistémica, puede proteger órganos, particularmente del riesgo de hipoperfusión perioperatoria, disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias y además contribuye para mejorar la supervivencia después de grandes cirugías.”
En anestesiología se comienzan a utilizar los GD y Tong Gan en 2002(4), publica en Anesthesiology un artículo en el que aplica los GD en la fluidoterapia, con objetivos basados en el uso del monitor Doppler esofágico y concluye “Los resultados de la administración de fluidos intraoperatorios, guiada por objetivos (GD), lograron un retorno más rápido de la función intestinal, una incidencia más baja de PONV y disminución de la estadía hospitalaria.
En el artículo de Bundgaard-Nielsen de 2007(5), se concluye “La terapia siguiendo objetivos (Goal-directed), con maximización de variables hemodinámicas relacionadas al flujo, reduce la estadía hospitalaria, PONV y además facilita una recuperación funcional gastrointestinal más rápida”.
Es muy interesante el artículo publicado por Zedenek Turek en 2009(6), quien aclara mecanismos íntimos de la anestesia y la preservación de la microcirculación, él se refiere a que “Los estudios recientes sugieren que las alteraciones microvasculares pueden tener un papel fundamental en las complicaciones postoperatorias. Además, las GDT podrían tener el potencial para afectar en forma beneficiosa los resultados de pacientes quirúrgicos de elevado riesgo. Este razonamiento es corroborado por la observación en pacientes sépticos durante la resucitación con GDT, mejorando el flujo microcirculatorio y reduciendo la disfunción Multiorgánica”.
Quizás cuando se habla de los GD, nos referimos a dar valor a esos objetivos y en esto el trabajo de Claudio Olivera de 2010(7), que utiliza las EGDT en pacientes sépticos pediátricos, dice “En conclusión, EGDT (early goal-directed therapy) en el shock séptico pediátrico es un método acertado para optimizar y para dar parámetros al tratamiento”.
El caso es que para dar parámetros al tratamiento se necesita utilizar algoritmos o una estructura que permita desencadenar respuestas específicas ante objetivos precisos. Nos referimos a utilizar valores ofrecidos por los monitores que nos asisten y ante estos datos alterados responder con una intervención correctiva.
¿Cuáles son los parámetros que utilizamos en EGDT en fluidoterapia?
Claro que todos lo monitoreos son útiles, pero para el caso específico de la fluidoterapia algunos son más sensibles, entre ellos el Indice Cardiaco (IC), la Saturación venosa central de Oxígeno (SvcO2), las Variaciones del Volumen Sistólico (SVV), Variación de la Presión del Pulso (VPP), el Indice de Volumen Global de fin de Diástole (GEDVI), el Indice de Agua Extravascular Pulmonar (EVLWI), el Indice de Variabilidad Plestimográfica (PVI), La Tensión Arterial Media (TAM), la Presión Venosa Central (PVC), la bioractancia, etc.
La monitorización actual nos permite seguir varios de estos parámetros en forma simultánea y no invasiva.
¿Cuál es la ventaja real de utilizar EGDT en fluidoterapia?
Según Marcel Lopes en 2007(8), utilizando la Variación de la Presión del Pulso y los GDT en cirugía de alto riego, disminuyeron los días de ventilación mecánica, de estadía en UCI y de estadía Hospitalaria. Abele Donati en 2007(9), utilizando GDT, informa una reducción en el fallo de órganos y la estadía hospitalaria en pacientes quirúrgicos de alto riego.
Es interesante el trabajo de Matthias Goepfert en 2007(10), que utilizando GDT en fluidoterapia reduce en forma importante las dosis de vasopresores y catecolaminas.
Michael Puskarich en 2009(11), concluye que “La implementación de EGDT en el ED (Departamento de Emergencias) se asocio a menor mortalidad”, encontrando, en un seguimiento de un año, una mortalidad de 39/79 (49%) en pacientes del ED pre-implementación a 77/206 (37%) post-implementación.
En el trabajo de Jochen Mayer en 2010(12), se encontró una reducción en el total de las complicaciones, en el grupo de GDT 17 versus 49 complicaciones P = 0.001 y la media de interacción fue en el grupo GDT de 15 (12-17.75) días versus 19 (14-23.5) días P = 0.006.
¿Cuáles son los pacientes que se benefician por usar EGDT?
Todos los pacientes se benefician utilizando objetivos específicos para el manejo de la fluidoterapia, sin embargo los pacientes de rutina que se complican o los que tienen enfermedades preexistentes son los que más se favorecen con las EGDT, en el trabajo de Nicholas Lees en 2009(13), se expone la necesidad de identificar el riesgo quirúrgico del paciente, un manejo optimo de la enfermedad crónica y/o aguda que cursa, el impacto de la cirugía, el requerimiento de cuidados intensivos postoperatorios y luchar por lograr adecuada perfusión y oxigenación tisular, por último mantener el monitoreo y los objetivos propuestos durante toda la interacción. Así también en el trabajo de Pearse en 2005(14), este identifica perfectamente los pacientes que deben ser conducidos con las EGDT y lista: Enf. cardiaca o respiratoria grave, que ocasiona una limitación funcional severa, extensa cirugía planificada por cáncer que involucre anastomosis intestinal, pérdidas masivas de sangre (>2.5 litros), >70 años con moderada limitación funcional de 1 o más órganos, septicemia (con cultivos positivos o foco séptico), fallo Respiratorio (PaO2 < 8 kPa con FiO2 >0.4 y/o PaO2/FiO2 relación < 20 kPa o ventilación >48hours), catástrofe aguda intestinal (pancreatitis, perforación, sangrado), IRA (urea >20 mmol/l, creatinina >260 µmo/l), Cirugía para aneurisma de aorta abdominal.
¿Cuál es el fluido ideal para utilizar con las EGDT?
Según Brandstrup en 2006(15), en su excelente artículo sobre fluidoterapia en pacientes quirúrgicos, dice “De acuerdo con la evidencia actual, los principios de la "fluidoterapia intravenosa restrictiva" se recomiendan, el líquido perdido debe ser substituido y la sobrecarga de fluidos debe ser evitada”, también Spahn en 2006(16), en el pro-com de la revista Anestesia y Analgesia sobre fluidoterapia en pacientes cardiacos durante cirugía mayor no cardiaca, dice “La restricción de cristaloides y el uso de de guías por objetivos (GD) con coloides no se oponen, por el contrario son estrategias complementarias”. Patrice Forget en 2010(17), utiliza un simple esquema de fluidoterapia guiado por PVI y corroborado con mediciones del Lactato sérico, indicando que “Después de la inducción de la anestesia general, el grupo de PVI recibió un bolo cristaloide 500 mL y una infusión de cristaloide de 2 mL/kg/hs. Los coloides (Voluven®) de a 250 mL eran administrados si el PVI era >13% y se repetían cada 5 minutos”.
Aquí se expone un viejo y nunca comprendido esquema de la fluidoterapia, me refiero a utilizar un fluido para mantenimiento de los requerimientos de agua y sales (Cristaloide) y la utilización de coloides para el manejo de la hemodinamia guiada por objetivos.
¿Cuál es el coloide ideal para utilizar con las EGDT?
En el trabajo de Oliver Kimberger en 2009(18), en cerdos, se evaluó la microcirculación y la oxigenación colónica y de la anastomosis quirúrgica, se utilizaron tres grupos, uno con restricción de cristaloides (Ringer Lactato o RL), otro con GDT con cristaloides y por último grupo con GDT con coloides (Voluven®), encontrando que “La tensión de oxígeno dentro del tejido perianastomótico aumentó hasta el 245% en la terapia guiada por objetivos (GDT) con coloides (Voluven®), contra 147% en el grupo del GDT con RL y contra 116% dentro del grupo restrictivo de RL, además, el flujo microcirculatorio era más alto con el coloide usado con GDT” y concluye “La terapia con coloides siguiendo la GDT incrementa el flujo de sangre por la microcirculación y el oxígeno tisular, en sanos y enfermos con colon injuriado, comparada con la terapia de cristaloides en GDT o restrictiva.
También Wang, en 2009(19), dice “Este estudio demostró que la administración de dosis moderadas de 15 ml/kg de HES 130/0.4 (Voluven®) previene significativamente la sepsis intraperitoneal inducida y la dehiscencia de la anastomosis del colon izquierdo”.
En situaciones especiales como la exanguinación en animales es destacable el trabajo de Chen en 2009(20), quien concluye “Nuestro estudio indica que la resucitación de volumen para el shock hemorrágico en forma isovolémica con Voluven®, eleva con eficacia la presión arterial sistémica y mejora el equilibrio del suministro y consumo de oxígeno cerebral”
El trabajo de Arnaldo Dubin en 2010(21), es realmente impactante y versa sobre el uso de las EGDT en la resucitación de pacientes sépticos, especialmente utilizando el HES 130/0.4 (Voluven®), con análisis de la microcirculación por microscopia directa, donde demuestra un excelente mantenimiento de capilares abiertos y una disminución de la mortalidad de 45% en el grupo de solución Salina a 11% en el grupo de EGDT con Voluven®. También en Cirugía Cardiovascular el trabajo de George Vretzakis en 2010(22), logró, usando objetivos y Voluven®, una importante disminución de las transfusiones de paquetes de glóbulos rojos.
Las técnicas modernas de monitorización nos ayudan a dar valor a variables que nos permiten tomar decisiones sobre objetivos claros, tanto sobre la administración de fluidos como de drogas con acción directa sobre la Hemodinámia. El uso de de las EGDT y los coloides de última generación como el Voluven®, permite tratar adecuadamente a nuestros pacientes.
EARLY GOAL-DIRECTED FLUID THERAPY CON VOLUVEN®
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