FARMACOLOGIA DE LOS COLOIDES Y CRISTALOIDES
FARMACOLOGIA DE LOS FLUIDOS
COLOIDES Y CRISTALOIDES
Prof. Dr. Fernando L. Tomiello 2010
INTRODUCCION
En los últimos veinte años la reposición de volumen en pacientes críticos ha experimentado cambios significativos, que se han traducido en disminución de la morbimortalidad, y un mejor y mas fácil manejo de la emergencia.
Gran parte de estos avances tienen relación con cambios en la actitud por parte de los médicos, guías más estrictas en la política transfusional y en la generación de nuevos tipos de fluídos. Estos avances son fácilmente apreciables en la reanimación inicial de pacientes hipovolémicos o traumatizados que ingresan a Emergencia, donde se observa mayor agresividad en el aporte de fluídos no sanguíneos en el intento de recuperar rápidamente a los pacientes del estado de shock. Más dificil es evaluar la reposición de volumen en pacientes críticos hospitalizados, en quienes el efecto a largo plazo de las distintas soluciones es enmascarado por las complejas alteraciones fisiopatológicas propias de estos pacientes.
La pérdida de sangre debida a traumatismo, generalmente se deben a rotura de vísceras abdominales como hígado o bazo, a la fractura de huesos largos y / o pelvis, lesiones de la cava inferior, yugular, femoral, axilar, etc. Los mecanismos compensadores en pacientes previamente sanos son muy importantes y pueden ocultar los signos de hipovolemia, gracias a la vasoconstricción y otros mecanismos compensadores.
En el shock hipovolémico puro, la presión venosa central es baja y aumenta lentamente con aporte de volumen. Aún cuando generalmente existe hipotensión arterial, debe recordarse que la respuesta inicial a la pérdida de volumen intra vascular es una vasoconstricción masiva. Por lo tanto la tensión arteria normal o elevada no descarta un shock hipovolémico
La reposición de volemia efectiva es el paso a seguir más importante, luego de la entrada de aire en la vía aérea, por lo tanto el anestesiólogo deberá considerar una serie de pasos para un correcto tratamiento de la volemia.
· Colocación de accesos vasculares.
· Elección de la Fluidoterapia.
· Evaluar la necesidad de drogas, inotrópicas, vasoactivas, etc..
A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la hipovolemia y su consecuencia al perdurar en el tiempo, el shock, la infusión de volumen sigue siendo la base de su terapia.
COLOIDES
En los últimos años hemos pasado por distintas modas, cuestionamientos, usos y desusos, indicaciones nuevas, contraindicaciones por costos, etc., etc.
Claro que todo esto no le hace bien a ningún producto, pero el beneficio ha sido mantenerlo vivo y cada día nuevas moléculas y estrategias nos acercan mas al coloide ideal.
En la actualidad estamos yendo mas allá del remplazo de la volemia, que esta pasando a ser una indicación mas, sus acciones sobre la inmunidad, la inflamación, las nauseas y vómitos postoperatorios y hasta el dolor son beneficios adicionales de estos fármacos.
Varios estudios importantes han desembarcado en la literatura internacional, con resultados variables y hasta controvertidos, pero es bueno que se investiguen nuevas variables al uso e indicaciones, ya que esto permitirá en el futuro mejores planes terapéuticos.
Los primeros coloides fueron investigados y desarrollados entre la segunda y tercera década del siglo XX y continua hasta hoy, con moléculas cada dia mas confiables. La misión principal de los investigadores era encontrar y hacer útil una sustancia de remplazo de la sangre, que pudiera utilizarse en el frente de batalla para el tratamiento de los soldados heridos en combate, este objetivo sigue en pie, pero además fue el motor de la fluidoterapia moderna, que no solo es mas segura, es también mas lógica.
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Decalogo del Sustituto Plasmatico Ideal |
1. Dimensión molecular y Configuración |
2. Presión Osmótica |
3. Viscosidad |
4. Antigenicidad |
5. Permanencia en el Intravascular |
6. Eliminación |
7. Hemostasia y Coagulación |
8. Función Renal y pH |
9. Función Cardiaca |
10. Almacenamiento |
DIMENSIÓN MOLECULAR Y CONFIGURACIÓN
Las moléculas que se utilizan como coloides tienen una dimensión molecular característica para cada grupo y también poseen una configuración espacial distintiva.
Debemos definir que exceptuando a la Albúmina, todos los coloides presentan una polidispersión de moléculas alrededor de su peso molecular.
Esto significa que en los envases de los distintos coloides se encuentra especificado un peso molecular que se debe interpretar como una media o un promedio de varios pesos moleculares.
Las configuraciones pueden ser desde lineales hasta globulares como la Albúmina.
Estas condiciones de dimensión y configuración deben garantizar el efecto colidosmótico.
Presión Oncótica
La del Sustituto ideal debe ser comparable a la del Plasma, 28 mmHg. Los productos en uso tienen entre 26 y 56 mmHg.
Viscosidad
La viscosidad, un factor cada día más tenido en cuenta, resulta ser un elemento importante cuando se trata de hemodiluciones o de manejar las condiciones reológicas de la Sangre. Es así que la viscosidad ideal debe ser de igual magnitud que la del Plasma 2.0 cP (centi Poise), la de la sangre es de 3.3 a 3.5 cP. Los productos en uso tienen viscosidades entre 1.4 y 5.4 cP.
Antigenicidad
Si uno plantea el uso masivo y hasta en casos de catástrofe de estas soluciones, es lógico que deban cumplir con la premisa de no iniciar alergias o inmunopatias. Destaquemos que de los coloides utilizados diariamente, sin considerar la Albúmina, el porcentaje de reacciones anafilácticas es menor al 0.4%.
Permanencia en el intravascular
La expresión correcta para este ítem sería que el sustituto plasmático utilizado dure hasta que podamos tratar la causa que produjo la pérdida del continente o del contenido. La vida media plasmática de los coloides (Tiempo necesario para que desaparezca de circulación el 50% de lo administrado), está entre las 3 y 24 hs. Como sabemos de farmacología el tiempo de acción no es correlativo con la vida media y dependerá de otros factores, metabolitos, fijación al receptor, etc. Debido a esto es habitual que el efecto volémico sea distinto a la vida media.
Eliminación
Es importante que se elimine del organismo todo el sustituto plasmático administrado luego que halla logrado el efecto terapéutico buscado. Sin embargo esto varia mucho entre los distintos productos, tienen una sobrevida en el organismo entre 3 hs. y 6 semanas, esto significa que algunos productos se almacenan (Retículo endotelial, células tubulares renales, etc.).
Hemostasia y Coagulación
Existen algunas creencias sobre que todos los sustitutos plasmáticos interfieren en la coagulación, esto se debe a que administrados en exceso o ante una disminución de los factores de la coagulación, el efecto dilucional puede crear situaciones de enlentecimiento de la Hemostasia. Sin embargo algunos coloides interfieren directamente con los factores de la coagulación y los inhiben.
Función Renal
Se considera un ideal que no altere la función renal, ni la diurésis de los pacientes. Esto es difícil de cumplir ya que algunos coloides mejoran y otros pueden empeorar la función renal, debido al tipo de molécula, tamaño, viscosidad, etc., de cada coloide.
Función Cardiaca
Se considera un ideal que no altere el rendimiento cardiaco, ni lo sobrecargue. Esto también es difícil de lograr ya que algunos coloides mejoran y otros pueden empeorar la función o sobrecargar el sistema. Debido al tipo de molécula, tamaño, viscosidad, etc., de cada coloide.
Almacenamiento
Ya que fueron creados para casos de guerra, todos los coloides pueden ser almacenados a temperatura ambiente, hasta la albúmina con las últimas técnicas de procesamiento.
FARMACOLOGIA DE LOS COLOIDES Y SUS USOS
Haremos una descripción farmacológica de cada uno de los coloides utilizados en la actualidad y en nuestro medio.
ALMIDONES (Starch)
TIPOS Y CARACTERISTICAS
Los polisacáridos de reserva se encuentran en la naturaleza de dos formas:
¨ PLANTAS Þ ALMIDONES
POLISACARIDOS {
¨ ANIMALES Þ GLUCOGENO
A su vez los ALMIDONES se dividen según el tipo de uniones que se producen entre las moléculas de glucosa que lo componen:
¨ a - AMILOSA (cadena muy larga de moléculas de glucosa que se unen por los carbonos 1-4)
ALMIDON {
¨ AMILOPECTINA (estructura muy ramificada, cada doce moléculas de glucosa, unidas por puentes entre carbonos 1-4, se producen las bifurcaciones o ramificaciones que son uniones por los carbonos 1-6 de las moléculas de glucosa de cada cadena)
La amilopectina que se encuentra en el almidón del maíz, es procesada en condiciones de alcalinidad con óxido de etileno y luego esta mezcla es sometida a hidrólisis ácida, lográndose así un almidón hidroxietilado de un peso molecular muy alto (entre 20 y 30 millones de Dalton) y luego vuelto a hidrolizar para obtener moléculas de pesos moleculares menores.
Por lo tanto el almidón hidroxietilado de alto peso molecular, llamado Hetastarch, es un polímero sustituido de glucosa, similar al glucógeno. Este polímero tiene cada 16 a 25 moléculas, unidas por puentes 1-4, ramificaciones tipo 1-6 entre las moléculas de glucosa.
De acuerdo a cuan hidroxilado esté el polímero y el peso molecular que tengan, se caracterizan varios productos que llegan al mercado como coloides para uso medicinal.
SUSTITUCION MOLAR (M.S.):
Es la proporción molar de óxido de etileno en las moléculas de glucosa. Grupos hidroxietil por unidades de glucosa.
GRADO DE SUSTITUCION (D.S.):
Es el porcentaje de moléculas de glucosa sustituidas con una o más moléculas de óxido de etileno.
Estos términos son utilizados ampliamente en toda la bibliografía referente a los almidones, debemos reconocer las diferencias, ya que de esta forma conoceremos el polímero del que se habla y no agruparemos a todos con el nombre de almidón.
Los términos M.S. y D.S. determinan la farmacocinética de estos polímeros, ya que como los pesos moleculares son tan dispersos y con la metabolización aun se dispersan más, los métodos analíticos no logran un buen seguimiento de estos productos.
Con la extensión de la hidroxietilación y la distribución de Peso Molecular se dividen los productos comerciales.
Varios productos se encuentran en la literatura especifica, con variados pesos y sustituciones, sin embargo al mercado han sido pocos los que llegaron, a modo de ejemplo y como referencia listamos un grupo:
ALMIDONES CON VARIADOS PESOS Y SUSTITUCIONES | |
40/0.7 | 250/0.45 |
70/0.5 | 250/0.5 |
120/0.7 | 250/0.7 |
130/0.4 | 264/0.5 |
150/0.7 | 280/0.5 |
200/0.3 | 350/0.5 |
200/0.5 | 450/0.3 |
200/0.62 | 450/0.5 |
200/0.7 | 450/0.7 |
Es importante tratar de definir o conocer cual es el porcentaje de almidón con el cual se ha preparado el compuesto que nos interesa, cada uno de los productos listados se presentan con porcentajes de almidón distintos por litro de la solución, son comunes las diluciones del 6 % y 10 %, sin embargo se sabe que cuanto más coloide presente una solución, el poder oncótico será mayor. Por otro lado también existe error al querer comparar almidones iguales, pero en concentraciones distintas por litro de solución, con el consiguiente falso resultado.
Existen dos grupos importantes de almidones de acuerdo al peso molecular, siendo el punto de corte los 250.000 Dalton, estos son:
Ø BAJO PESO MOLECULAR (L.M.W.) ß 250.000
Ø ALTO PESO MOLECULAR (H.M.W.) Ý 250.000
DISTRIBUCION:
Se distribuye por el compartimento intravascular, se elimina por orina y se intercambia (entra y sale) con el intersticio, según el preparado será la vida media. La Farmacodinamia estudia el donde y como actúan las drogas y será lo que las drogas le hacen al organismo, claro que existen algunos fármacos que su lugar de acción es la sangre, los glóbulos, el plasma, etc., en este caso la volemia.
METABOLISMO:
Los Almidones son metabolizados en plasma por la enzima alfa Amilasa Plasmática.
HIDROXIETILSTARCH 130/0.4
Propiedades Físico-Químicas y Farmacología del Hidroxietilstarch 130/0.4
El Almidón:
El nombre químico es el poli(0-2hidroxietil)almidón.
Este producto está disponible en nuestro país con el nombre de Voluven® 130/0.4 6%, como el resto de los almidones, este es una modificación de polisacáridos naturales.
El polisacárido utilizado es el almidón de maíz, se produce por un método establecido y fiable de hidroxietilación e hidrólisis de almidón de maíz. Las diferentes etapas de producción están generalmente dirigidas a transformar el almidón puro de maíz inicial en el producto de uso clínico, el hidroxietilalmidón. La hidroxietilación tiene como resultado el aumento de la capacidad de retención de agua y la reducción de la habilidad de la amilasa para degradar el almidón rápidamente.
El Peso Molecular:
Una de las mayores innovaciones del Hidroxietilstarch 130/0.4 ha sido el peso molecular ya que hasta la actualidad no existía un hidroxietilalmidón de 130 kD este peso molecular in vitro, adquiere una gran importancia, debido al efecto volémico que producirá.
Este peso molecular lo ubica entre los almidones de peso molecular medio, compartiendo con los de 200 kD y 250 kD.
Debido a la polidispersión (ver apartado de Almidón) particular de las moléculas de Hidroxietilstarch 130/0.4 130.000 ± 20.000 (media ± DS) Dalton, debería ser colocado en un estamento independiente a los otros almidones, ya que su curva de polidispersión concentra mayor numero de moléculas cercanas a la media molecular de 130 kD, así mismo su molécula mas pequeña se encuentra en los 15 kD y la Mayor en los 380 kD, un rango mas acotado que otros almidones.
El Grado de Sustitución:
Otra de las características novedosas de Hidroxietilstarch 130/0.4 es ser el primer Tetrastarch ya que es el primer hidroxietilalmidón sustituido a 0.4.
Este grado de sustitución esta entre 0.38 y 0.45, con un promedio de 0.4, significa que el 40% de las moléculas de glucosa presentan un remplazo en alguno de sus carbonos (C2/C6) por un grupo hidroxietilo.
De esta característica del grado de hidroxietilación, depende la tasa de excreción renal.
El bajo grado de sustitución le otorga un excelente perfil farmacocinético.
Propiedades fisicoquímicas de Hidroxietilstarch 130/0.4
Concentración de Almidón: 6 % (60 gr/Litro)
Solución: Cloruro de Sodio 0.9% (9 gr/Litro)
Peso Molecular medio (PMm): 130,000 Dalton
Peso Molecular de la fracción inferior: 15.000 Dalton
Peso Molecular de la fracción superior: 380.000 Dalton
Grado de Sustitución Molar : 0.38-0.45 (promedio 0.4 o 40% de las moléculas de glucosa, están sustituidas)
Patrón de hidroxietilación (C2/C6): 9:1 (9 veces mas en el carbono C2)
Capacidad de unión a agua: 21 ml H2O/gr de Hidroxietilstarch 130/0.4
Presión coloidosmótica (COP): 36 mmHg.
Viscosidad: 1.4 – 1.7 cP
pH: 4,0 – 5,5
Osmolaridad teórica: 308 mOsmol/Litro
El Patrón de Sustitución:
Este avance en el patrón de sustitución es el que permitió poder manejar el metabolismo del almidón.
Como sabemos la Alfa-Amilasa degrada al almidón, atacándolo en alguno de sus carbonos, el mayor patrón de sustitución en el carbono dos C2 le confiere una particular resistencia a la degradación y además le otorga una adecuada farmacocinética.
El patrón de sustitución C2/C6 de Hidroxietilstarch 130/0.4 es de aproximadamente 9:1, esto significa que hay nueve moléculas de glucosa sustituidas en el carbono C2 y una sustituida en el carbono C6.
Tipo de Solución:
Es una solución de Almidón en Cloruro de Sodio.
El Hidroxietilstarch 130/0.4 se prepara al 6%, donde encontramos 60 gr/Litro de Hidroxietilalmidón 130/0.4, en una solución de Cloruro de Sodio al 0.9%, esto es 154 mEq de Sodio y 154 mEq de Cloro, por calculo teórico presenta una Osmolaridad de 308 mOsmol/Litro.
Se presenta en bolsas de 500ml.
Condiciones Bioquímicas:
Todos los coloides tienen la particularidad de atraer agua y retenerla.
En el caso de Hidroxietilstarch 130/0.4 su poder de atracción de agua es de 21 ml por cada gramo de Hidroxietilstarch de 130/0.4 que tengamos.
Este poder oncótico será el responsable en parte del efecto volémico total.
La presión coloidosmótica que ejercen los coloides, se la conoce como COP, en el caso del Hidroxietilstarch 130/0.4 este COP es de 36 mmHg., este permite inferir el poder de atracción de agua.
La viscosidad junto con el peso molecular in vivo y la configuración espacial de la molécula, le confieren las características reológicas del producto.
En el caso de Hidroxietilstarch 130/0.4 la viscosidad se encuentra entre 1.4 y 1.7 cP.
Uso en Pediatría
El uso en pediatría de un nuevo fármaco siempre es controvertido debido a la falta de trabajos pediátricos, sin embargo en el caso del Hidroxietilstarch 130/0.4 6% existen en la actualidad varios estudio que hablan de su seguridad y eficacia, por lo cual ha sido aprobado por ANMAT para uso en pediatria..
H.A.E.S. 200/0.4-0.55 6%
Propiedades Físico-Químicas y Farmacología del Hidroxietilstarch 200/0.5
Este producto está disponible en nuestro país con el nombre de H.A.E.S. Steril Ò, se trata de un almidón tipo bajo peso molecular (L.M.W.), con un peso molecular de 200.000 Dalton y una grado de sustitución (D.S.) 0.4-0.55, en una concentración del 6 %. La polidispersión es de entre 10.000 y 1.000.000 de Dalton.
Presenta un COP10 31 y un COP50/COP10 0,58, pH de 5,5, presión oncótica de 36 y Osmolaridad de 308, retiene 20 ml/gramo y su viscosidad es de 1,4.
Se prepara en:
H.A.E.S. 200/0.4-0.55 6% de H.A.E.S. Steril Ò |
Cationes: |
Na+ 154,00 mmol/l |
Aniones: |
Cl- 154,00 mmol/l |
Tiene una vida media en plasma de 4 a 6 hs.
Este almidones se administran exclusivamente por vía endovenosa, se recomienda una dosis máxima de 20 ml/Kg/día o 800 ml/m2/dia o 1500 ml dosis total por día, esta dosis limitada es debida a que a mayor dosis se comprueban más efectos adversos.
Renal
A nivel renal existen dos situaciones importantes a tener en cuenta, la primera es el fallo agudo hiperoncotico renal y el otro es el osmotic-nefrosis-like que ocurre en los transplantados renales. El primero se produce porque al existir una elevada presión oncótica dentro del capilar renal esta compite con la presión de filtración renal, la segunda se desarrolla por la tumefacción del túbulo proximal renal y la vacuolización celular (Nefrosis Osmótica)
Coagulación
Con la administración de hidroxietilalmidones de alto peso molecular pueden aparecer alteraciones de la coagulación de la sangre, dependiendo de la dosis, sin embargo los de pesos molecular medio se distinguen por el bajo impacto sobre la coagulación.
GELATINAS
TIPOS Y CARACTERISTICAS
Dentro de las características que se deben resaltar de las GELATINAS es su origen, pues derivan de una sustancia animal que en nuestro organismo será degradada a CO2 (dióxido de carbono) y agua.
Las GELATINAS derivan del procesamiento del Colágeno animal, esta sustancia se presenta en fibras colágenas, tejido conectivo y huesos de los vertebrados.
La molécula de Colágeno se procesa con el fin de obtener proteínas más pequeñas, en este caso las gelatinas.
El trabajo de laboratorio se basa en aplicar en forma sucesiva ácidos o álcalis (de forma similar, nuestro sistema digestivo degrada las proteínas que consumimos, para lograr los aminoácidos que nos alimentan), derivando de este proceso varias sustancias.
El paso inicial es lograr escindir la molécula de Colágeno en proteínas más pequeñas, en este caso la molécula de gelatina, una proteína de un peso molecular menor de 100.000 Dalton.
Moleculas de Gelatina de 100.000 Dalton | ||
Poligelina | Gelatina Fluida Modificada | Oxipoligelatina |
Hexametil Di Isocianato | Acido Succinil-anhidrido | Glyoxal |
35.000 Dalton | 30.000 Dalton | 30.000 Dalton |
Esto se realiza por hidrólisis del Colágeno, en dos pasos:
Primero por acción de álcalis que la "hinchan" considerablemente y "preparan" las uniones peptídicas para hidrolizarlas. Segundo agregando agua hirviendo para formar una solución acuosa.
Al enfriarse forma un gel reversible a una temperatura dependiente de la concentración de la solución, a esta temperatura se la denomina "punto de fusión del Gel". Si se realizara una solución al 5% de este producto podría tener un punto de fusión tan alto como 32 grados centígrados, lo que la descartaría para el uso intravenoso.
Si se continúan los procesos de hidrólisis los compuestos de gelatinas de peso molecular más bajo, gelifican a un punto de fusión menor.
De esta forma pesos moleculares de 20.000 Dalton, en concentraciones del 5%, no gelifican a temperatura de 0 grado centígrado.
QUIMICA Y FARMACOLOGIA
A las sustancias productos de la degradación de la molécula de Gelatina, se las conoce genéricamente como Gelatina.
La hidrólisis del colágeno es el camino común para todas las gelatinas que existen en el comercio, se diferencian en el procesamiento tres tipos de compuestos:
Ø Poligelina
Ø Gelatina Fluida Modificada
Ø Oxipoligelatina
Cada producto que llega al mercado tiene un procesamiento distinto, y no sólo esto encontramos en los productos ofrecidos al público, sino también porcentajes de Gelatina distintos y concentraciones electrolíticas diferentes en cada preparado comercial.
POLIGELINA
Química y Farmacología
Esta sustancia es creada por un proceso de unión de polipéptidos derivados de la gelatina.
A la proteína de gelatina se le agrega un álcali fuerte produciéndose una degradación de la molécula en proteínas de un peso molecular de 12.000 a 15.000 Dalton, a estas proteínas se las denominan Gelatina Altamente Degradada.
Proteínas con tan bajo peso molecular no ejercerían un efecto oncótico suficiente para considerarlas en la práctica clínica, debido a esto se realiza una unión cruzada, con una técnica frecuentemente usada en química de polímeros.
Esta Gelatina Altamente Degradada es procesada con Hexametil Di Isocianato, lo cual logra combinar un carboxilo libre con un grupo amino libre, produciéndose una unión peptídica, denominada puente de urea.
R1-COOH + NH2-R2 -> R1-CO-NH-R2 + H2O (Puente de Urea)
Como se observa en el desarrollo de esta fórmula NO SE AGREGA UREA. Es debido al tipo de procesamiento.
Esta unión nos ofrece un peso molecular medio de 35.000 Dalton.
El tipo de unión cruzada es intercatenar (entre dos cadenas polipeptídicas), la configuración es globular y la distribución de la media molecular es de tipo polidisperso (se refiere a los distintos pesos moleculares y su dispersión alrededor de una media)
Esta formado por un coloide derivado de la Gelatina con un peso molecular promedio de 35.000 Dalton, una dispersión de la molécula entre 5.000 y 50.000 Dalton (el menor rango de dispersión) con proteínas más pequeñas y posee una configuración globular similar a la albúmina.
Tiene un COP10 (COP: Presión coloidosmótica, el número que se agrega corresponde al peso molecular de la proteína estudiada, para 10.000 se utiliza 10, para 50.000 será 50) de 26 mmHg. similar al plasma y un COP50/COP10 de 0,18.
Se prepara en solución al 3,5% (35 gramos por litro de la solución), diluido en agua para inyección con un agregado de:
Formulación de la Poligelina HaemaccelÒ |
Cationes: |
Na+ 145,00 mmol. |
K+ 5,10 mmol. |
Ca++ 6,25 mmol. |
Aniones: |
Cl- 145,00 mmol. |
PO4--- Trazas |
SO4-- Trazas |
Con una viscosidad relativa de 1,7 a 1,8 (a 35 grados centígrados) y un pH de 7,3 +/- 0,3.
Presenta una osmolaridad 300 mOsm/l.
GELATINA FLUIDA MODIFICADA
Química y Farmacología:
Esta sustancia es creada por un proceso de modificación de polipéptidos derivados de la Gelatina.
A la proteína de Gelatina se le agrega un álcali, que en este caso no es fuerte, produciéndose una degradación de la molécula en proteínas de un peso molecular de 23.000 Dalton, a estas proteínas se las denomina Gelatina Degradada.
Esta Gelatina Degradada es procesada con Acido Succinil-anhídrido, lo cual modifica la molécula, sin realizar uniones cruzadas.
R-NH2 + CH2-CH2 -> R-NH-CO-CH2-CH2-COOH
En este caso un grupo básico(NH2) es removido y reemplazado por un grupo ácido (COOH), lográndose un punto isoeléctrico más bajo, con un ascenso en la carga libre neta.
Es posible que esta carga cambie la conformación de las cadenas para producir enrollamiento, espirales de gelatina abiertas.
Este procesamiento nos ofrece un peso molecular promedio de 30.000 Dalton.
El tipo de unión cruzada es intercatenar, la configuración es semilineal y la distribución de la media molecular es de tipo polidisperso, con un rango entre 10.000 y 140.000 Dalton.
Varios preparados se encuentran en el mercado internacional con gelatina fluida modificada en formulación, están formados por un coloide derivado de la Gelatina, con proteínas más grandes que las otras gelatinas y posee una configuración semilineal.
Se realizan dos preparaciones:
Con 3% y 4% de Gelatina (30 y 40 gramos por litro de solución).
La del 3% tiene un COP10 de 42 mmHg. y un COP50/COP10 de 0,37.
Se preparan diluidas en agua para inyección con un agregado de:
Gelatina Fluida Modificada 3 % y 4% GelafundinÒ |
Cationes: |
Na+ 142,00 mmol/l |
Ca++ 1,40 mmol/l |
Aniones: |
Cl- 80,00 mmol/l |
Con una viscosidad relativa de 1,7 a 1,8 (a 37 grados centígrados) y un pH de 7,0. Presenta una osmolaridad de 240 mOsm/l.
OXIPOLIGELATINA
Química y Farmacología:
Esta sustancia es creada por un proceso de despolimerización de la Gelatina.
A la proteína de Gelatina se le realiza un proceso de condensación con Glyoxal, seguido por degradación de la condensación, bajo oxidación con peróxido de hidrógeno.
El proceso de condensación se realiza con un agregado de Glyoxal a razón de 0,005 a 0,05 gramos por gramo de Gelatina.
Luego del procesamiento se obtienen proteínas con un peso molecular de 30.000 Dalton.
El tipo de unión cruzada es intercatenar, la configuración es semiglobular y la distribución de la media molecular es de tipo polidisperso, con un rango entre 6.200 y 72.000 Dalton.
Un solo preparado se presenta en el comercio con oxipoligelatina en su formulación.
Está formado por un coloide derivado de la Gelatina y una configuración semiglobular.
Se prepara en una solución al 5,5% (55 gramos por litro de la solución), diluido en agua para inyección con un agregado de:
Oxipoligelatina GelifundolÒ |
Cationes: |
Na+ 145,00 mmol/l |
Ca++ 0,50 mmol/l |
Aniones: |
Cl- 100,00 mmol/l |
HCO3- 30,00 mmol/l. |
Con una viscosidad relativa 2,1 y un pH de 7,4.
Presenta una osmolaridad de 270 mOsm/l.
Se prepara también una solución al 5,5% (55 gramos por litro de la solución) más SORBITOL a razón de 12,60 gramos (70 mmol/l), diluido en agua para inyección con un agregado de:
Oxipoligelatina Con Sorbitol GelifundolÒ |
Cationes: |
Na+ 115,00 mmol/l |
Ca++ 0,50 mmol/l |
Aniones: |
Cl- 100,00 mmol/l |
DEXTRANOS
Dentro de los expansores plasmáticos el Dextran tiene la particularidad de ser el primer coloide artificial (1943), el más documentado, existente en todo el mundo, y el único que figura en la lista de la OMS de drogas esenciales.
Química y Farmacocinética
Es un Polisacárido ramificado que contiene unas 200.000 U de glucosa.
Es un Polímero que contiene mezclas de moléculas de distintos tamaños, cada una compuesta por unidades básicas que se repiten.
Es electroneutro su difusión está determinada por el tamaño de la partícula, presentando un umbral capilar y renal 55 Dalton aproximadamente (en condiciones normales), con lo que las fracciones de menor tamaño desaparecen rápidamente del plasma (18 Dalton = 1 h.), y las de mayor tamaño quedan más tiempo en circulación (55 Dalton = 6 hs.).
Se distribuye predominantemente en el intravascular y difunde según el tamaño de las partículas.
La cantidad de agua arrastrada es de 20-25 ml por gramo de Dextran (albúmina = 18ml/grs), favoreciendo la movilización de agua desde el extravascular al intravascular.
Todos los dextran presentan el mismo efecto volémico residual a 1,5 hs de su infusión.
La vía de eliminación es la renal.
Por filtración renal:
Dextran 60: 30-40% se excreta en 12hs.
Dextran 40: 60-70% se excreta en 12 hs.
Se completa su eliminación por biodegradación.
Dosis recomendada: 10-20 ml/Kg/día)
Farmacología
Incrementa la viscosidad del plasma, y también de la orina.
Sobre la viscosidad provocada por la hemoconcentración de eritrocitos, el Dextran 40 desintegra los agregados de glóbulos rojos establecidos y mejora las propiedades del flujo sanguíneo, mejorando el consumo de oxígeno por los tejidos.
Contrarresta el estado de hipercoagulabilidad (Trombogénesis) inducido por la cirugía y otros traumas, reduciendo el riesgo de embolia pulmonar postoperatoria y SDRA.
Disminuye la adhesividad de las plaquetas y mejora el flujo macro y microcirculatorio, para proporcionar una significativa protección contra la oclusión del injerto en una reconstrucción vascular.
Disminuye la adhesividad y rigidez de los leucocitos circulantes en tejidos mal perfundidos (isquemia), secundario a hipovolemia o estenosis arterial, mejorando el flujo microvascular.
Por el mismo mecanismo disminuye la injuria de reperfusión, y la injuria por radiación.
No presenta interacciones con las células sanguíneas a una dosis de hasta 1,5 grs/Kg/día.(más de 20 ml/Kg/día).
Nombre | Concen-tración | Molécula | Permanencia intravascular | Efectos Colaterales | |
Dextran | 70 | 6 g% | 70 KDa | 6 hs | Efecto anti-trombótico |
Dextran | 60 | 6 g% | 60 KDa | 6 hs | Efecto anti-trombótico |
Dextran | 40 | 10 g% | 40 KDa | 2-3 hs | Efecto anti-trombótico |
Usos
La mayor indicación en la actualidad, del Dextran 40 único disponible, es la profilaxis postoperatoria de trombosis venosas.
Contraindicaciones
Ø Insuficiencia renal.
Ø Trombocitopenia.
Ø Edema pulmonar.
Ø Insuficiencia cardíaca.
Reacciones adversas y colaterales de los dextranos
Reacciones alérgicas
Desde los comienzos de su uso se reconoce que los dextranos provocan reacciones anafilácticas de distinta severidad.
Se planteó la posibilidad entonces de generar un hapteno inhibidor de estos anticuerpos, y prevenir la reacción mediada por anticuerpos. Se sintetizó un hapteno monovalente de 1000 Dalton, y se experimentó un pretratamiento de una solución al 15% de éste, que se inicia 2 minutos antes de la infusión de Dextran. Se estudió infundiendo 10 ml y 20 ml de estas soluciones, observándose una disminución acentuada de las complicaciones ya con la dosis de 10 ml, y aún mayor disminución de las complicaciones severas. Previo a la infusión de dextran (70 - 60 - 40) es conveniente la infusión de 20 ml de hapteno-dextran monovalente en solución al 15% por vía IV, durante 1 á 2 minutos, esto disminuye el riesgo de reacciones serias a menos de 1 en 84.000, por lo que la infusión de dextran sin pretratamiento no está justificada en la actualidad.
Función Renal
Se han notificado casos de insuficiencia renal aguda en pacientes deshidratados, no quirúrgicos, con insuficiencia renal latente después de repetidas dosis altas de hiperoncótico (dextran 40), relacionada con el aumento de la viscosidad de la orina producida. Sin embargo, no hay evidencias convincentes de que los coloides inducen problemas renales en pacientes normalmente hidratados.
Hematología
Puede interferir con la tipificación, compatibilización o determinaciones de
Rh, pero este efecto es impredecible.
Dextran y hemostasia
El dextran es el único expansor plasmático que interfiere con la hemostasia. Esta característica se puede utilizar en la prevención de la trombosis venosa en el postoperatorio, y tiene como inconveniente la diátesis hemorrágica.
Sus acciones son:
Ø Aumenta el tiempo de sangría.
Ø Disminuye el Factor VIII / von Willebrand plasmático.
Ø Actúa como agente antiagregante plaquetario.
Ø Altera el sistema fibrinolítico: acelera la conversión de fibrinógeno en fibrina y la degradación de ésta por la plasmina, por lo que disminuye el fibrinógeno plasmático y la fibrina.
Ø Disminuye la viscosidad de la sangre.
Ø Recubre el epitelio vascular y las células de la sangre.
Estos efectos son directamente proporcionales al tamaño de la molécula de dextran, al volumen y al tiempo de infusión.
Presentaciones
DEXTRAN 40: |
10% de Dextran 40 (40.000 Da) en Solución de Cloruro de Sodio al 09% o en Glucosa al 5% Unidades de 500 ml. |
DEXTRAN 60: |
10% de Dextran 40 (60.000 Da) en Solución de Cloruro de Sodio al 09% o en Glucosa al 5% Unidades de 500 ml. |
DEXTRAN 70: |
6% de Dextran (70.000Da) en Solución de Cloruro de Sodio al 09% o en Glucosa al 5% Unidades de 500 ml. |
Se presentan junto con PROMITÒ (20 ml) hapteno que previene posibles reacciones anafilácticas. |
ALBUMINA
La Albúmina una proteína plasmática humana, es el parámetro de comparación para todos los Sustitutos Plasmáticos que existen.
Se toman como media las características de la Albúmina al 4.5% o al 5%.
Que tiene un COP10 de 18mmHg. con un COP50/COP10 de 0,36. y se prepara en Solución de Cloruro de Sodio.
La albúmina sérica es la proteína más abundante del plasma, es sintetizada en el Hígado. Tiene una vida media en circulación de 18 a 20 días, sin embargo este valor no se correlaciona con la de la albúmina administrada en forma exógena.
Su peso molecular es de 69.000 Dalton esto evita su filtración a través de los poros renales.
La gran cantidad de Aminoácidos hidrófilos presentes en la molécula de Albúmina le confieren un importante poder de atracción del agua, de hecho es la responsable del 80% de COP.
Cada gramo de Albúmina une aproximadamente 18 ml de agua.
La Albúmina se encuentra distribuida el Intravascular con un 40% del Total y en el Extravascular con un 60% del total. Existe un equilibrio dinámico entre estos dos pools de Albúmina y este balance es el que determina la duración de expansión y vida media plasmática de la Albúmina Exógena.
Farmacocinética
En pacientes normovolémicos el porcentaje de la dosis remanente en el Intravascular depende de la cantidad administrada.
Si se administran 25 grs. de Albúmina a un paciente normovolémico a los 30 minutos tiene un 25% menos albúmina en plasma que si le administro 50grs.
La vida media plasmática de 25grs. de Albúmina es de 240 minutos.
Sin embargo estos valores son distintos en pacientes con hemorragias agudas.
Si se extrae en forma rápida 1 litro de sangre a un sujeto normal y se le administran 50grs. de Albúmina a los 240 minutos permanece en plasma el 80% de la dosis.
Otros factores influyen en la vida media plasmática de la Albúmina, en los pacientes hipovolémicos e hiponatrémicos después de 25grs. de Albúmina, a los 30 minutos había un 75% de la dosis administrada y a los 240 minutos sólo el 40%.
SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES CON ELECTROLITOS
Solución isotónica de Cl Na 0,85 % Y0,9 %:
Farmacocinética
Es una solución estéril de cloruro de sodio en agua.
Dicha solución contiene 145 mEq / l. de Cl– y 145 mEq / l. de Na+.
· Tiene un pH entre 4.5 y 7.0.
· La osmolaridad es de 290 mOsm/L.
Esta solución al 0,85% posee un sodio en concentración igual al plasma, pero su concentración de cloro es un 40% mayor a la del plasma.
En el mercado se dispone también de una solución de Cl Na al 0,9%, que contiene 154 mEq/l. de Cl– y 154 mEq /l. de Na+ , siendo su osmolaridad de 308 mOsm/L.
En este caso la concentración de sodio es del 10% mayor a la del plasma y la de cloro es más del 50% la plasmática.
Cuando inyectamos una solución isotónica de Cl Na por vía endovenosa, en un primer momento aumenta el volumen del espacio extracelular, manteniéndose la misma osmolaridad, a diferencia de lo que sucede con la solución de dextrosa al 5%.
El volumen y la osmolaridad intracelular no se alteran, permaneciendo la solución en el espacio extracelular, sin entrar agua en la célula.
Lamke LO, Liljedahl SO.
Plasma volume changes after infusion of various plasma expanders
Resuscitation. 1976;5(2):93-102.
En el trabajo de Lamke y Uljedahl donde se administran varias infusiones de líquidos, coloides y cristaloides y se concluye enfáticamente que la gelatina y el cristaloide no brindaron una resucitación completa (ver grafico) aún al haberse utilizado el doble del volumen de infusión.
Volumen infundido- de todos los substitutos plasmáticos = 1000ml
durante 1 ½ hs.
Incremento de volumen después del período de infusión:
1-Dextarno 70: 790 ml
2-Hidroxietilalmidón: 710 ml
3-Albúmina 5%: 490 ml
4-Poligelina: 240 ml
5-Sol. Fisiológica salina: 180 ml
Conclusión de los autores:
Poligelina y Sol. Salina , no son expansores eficientes cuando debe corregirse la hipovolemia.
La Gelatina y el cristaloide no brindaron una resucitación completa aún al haberse utilizado el doble del volumen de infusión (resaltado en el resumen)
El comportamiento de las soluciones cristaloides (rápido extravasado del intravascular al intersticio) que se demuestra en estos trabajos, es lo que explica el alto volumen que se requiere de cristaloides, estimado entre 4 a 5 veces el volumen a reponer para estabilizar los parámetros hemodinámicos.
En los estudios actuales orientados al análisis de otros parámetros como metabolismo, coagulación, microcirculación, etc., se puede ver la relación de volúmenes utilizada.
La solución de Cl Na al 0,85% y al 0,9% permanece entre un 20% en el espacio intravascular luego de ser administrada.
El Sodio acumulado en exceso, en el espacio extracelular, provoca arrastre de agua intracelular y expansión secundaria del líquido intersticial y del plasma.
Solución isotónica de Cl Na |
è El volumen y la osmolaridad intracelular no se alteran |
è Permanece la solución en el espacio extracelular |
è No ingresa agua en la célula. |
è La solución de Cl Na permanece entre un 20 a 30% en el espacio intravascular luego de ser administrada. |
è El Sodio acumulado en el extracelular, provoca arrastre de agua intracelular y expansión secundaria del líquido intersticial. |
Usos
El uso de la solución isotónica de Cl Na tiene una extensa gama de indicaciones. Se la utiliza en el intraoperatorio para reemplazar la pérdida de sangre, cuando ésta no es muy importante. Se deben reponer 3 a 5 ml. de electrolitos por cada ml. de sangre perdida, ya que recordemos que sólo queda en el espacio intravascular el 20% de lo administrado.
Se la utiliza también en quemados, politraumatizados y deshidrataciones.
Su administración favorece una descarga de catecolaminas que produce vasoconstricción renal.
Cuando el aporte de soluciones de electrolitos es excesivo se superan las posibilidades fisiológicas de regulación del catión Na+.
Se puede producir cuando es administrada en exceso, una acidosis metabólica por la dilución de los buffers plasmáticos.
En los niños menores de 2 años se deben utilizar soluciones más diluidas de sodio, pues el riñón de estos pacientes maneja con dificultad la carga osmolar que promueve este catión.
Solución hipertónica de cloruro de sodio al 20 %:
Es una solución estéril de cloruro de sodio en agua.
Se encuentra en el mercado en ampollas al 20%.
En el cuadro se observa la forma de preparación al 3% y 7,5%.
SALINA % | ml. | AGREGANDO | QUEDA AL | AGREGANDO | QUEDA AL |
0.85 | 100 | 12.5 ml. al 20% | 3% | 40.5 ml. al 20% | 7.5% |
0.85 | 250 | 31.25 ml. al 20 % | 3% | 100.25 ml. al 20% | 7.5% |
0.85 | 500 | 62.5 ml. al 20% | 3% | 200.25 ml. al 20% | 7.5% |
0.9 | 100 | 12 ml. al 20% | 3% | 40 ml. al 20 % | 7.5% |
0.9 | 250 | 30 ml. al 20% | 3% | 100 ml. al 20% | 7.5% |
0.9 | 500 | 60 ml. al 20% | 3% | 200 ml. al 20% | 7.5% |
Farmacocinética
El uso de esta solución atraería agua del líquido intersticial hacia el intravascular, este paso de agua al intravascular puede disminuir el edema intersticial o deshidratar tanto el intersticio como el intracelular.
Como todo elemento hipertónico recupera agua desde el intersticio, pero además produce constricción de venas periféricas y pulmonares (aumenta la precarga) y dilatación de los esfínteres precapilares (reduce la postcarga).
La primer acción que encontramos al infundir la Sol Hipertónica es la deshidratación de los glóbulos rojos, lo cual aporta volumen circulante y mejora la volemia.
Luego y por contacto directo con la pared vascular se contrae el endotelio capilar, originando una vasoconstricción que posibilita mejorar el continente vascular.
SOLUCION HIPERTONICA |
è Deshidrata los glóbulos rojos |
è Se contrae el endotelio capilar |
è Recupera agua desde el intersticio |
è Constricción de venas periféricas y pulmonares (aumenta la precarga) |
è Dilatación de los esfínteres precapilares (reduce la postcarga) |
Usos
El uso inicial de esta solución hipertónica de Cl Na fue para el shock hipovolémico agudo, sin embargo hoy es utilizada en muchas otras patologías.
Puede ser usada en todo paciente que se requiera efecto de lleno vascular y mejora de la microcirculación.
Es muy importante en el tratamiento del edema de las células endoteliales capilares, se sabe que este es uno de los primeros pasos del Fallo Multiorgánico, por atrapamiento de leucocitos en la microcirculación.
El uso en neurocirugía y neurointensivismo ha cambiado en los últimos años el tratamiento para el edema cerebral, casi de cualquier etiología. La administración secuencial de solución hipertónica de Cl Na previene y mejora el aumento de la presión intracraneana.
Si la Barrera Hematoencefálica (BHE) es normal, la solución hipertónica, por aumentar la osmolaridad plasmática, contrarresta el edema citotóxico. La reducción del volumen cerebral requiere una BHE que sea bastante impermeable a los electrolitos.
En los cuadros isquémicos cerebrales, se generan osmoles intersticiales, estos crean gradiente osmótico y se atrae agua
Si la BHE es permeable a los electrolitos e impermeable a las proteínas, la solución hipertónica aumenta la presión arterial media y el edema.
Ringer lactato:
La solución Ringer lactato es una solución estéril, llamada de los tres cloruros, de cloruro de calcio, cloruro de potasio, cloruro de sodio en agua y su contenido electrolítico es: Na+ 130 mEq/L, Ca ++2.7 mEq/L, K+4 mEq/L, el lactato es metabolizado a bicarbonato, aproximadamente entre 1 y 2 horas posteriores a la administración.
Ø Su osmolaridad es de 268 mOsm/kg.
Ø El pH es entre 6 y 7,5.
Comparada con la solución de Cl Na isotónica, la solución Ringer lactato posee: una concentración de Cl- más cercana a lo fisiológico, su contenido de Na+ es menor, un 10% menos que el sodio plasmático y prácticamente no se considera para su uso el tenor de K+ y Ca++ .
Hemodinámicamente no se comporta en forma similar a la solución Cl Na 0,85%, pues queda en el espacio intravascular un 15 a 20%del total administrado. Por su composición iónica se asemeja al líquido intersticial, lo que para algunos autores constituiría una ventaja. El lactato se transforma en el hígado en bicarbonato, pudiendo elevar el pH sanguíneo y tisular. Cuando la función hepática está disminuida por cualquier causa, por ejemplo hipoperfusión, este paso metabólico puede abolirse, acumulándose ácido láctico que hará descender el pH; por ello en algunos países se ha reemplazado el lactato por acetato.
Sin embargo, no hay acuerdo sobre la importancia de estas alteraciones metabólicas y, en general, se tiende a utilizar como alternativa de la solución de Cl Na 0,85% para el aporte de la volemia.
Su uso en neurocirugía se ha desterrado en los últimos años, debido a que el Ringer lactato, eleva la presión intracraneal (PIC) e incrementa el agua cerebral.
Esta aumento del contenido de agua cerebral se debe a que el Ringer Lactato es hipotónico con respecto al plasma y aumenta el flujo sanguíneo cerebral. Con BHE normal se observa aumento PIC y el agua cerebral.
Kroll W estudio el volumen requerido para estabilizar los parámetros hemodinámicos y se vio que mientras es infundido el Cristaloide extravasa del espacio Intravascular al Intersticial (como muestra el gráfico de barras - fin de la infusión), a los 30 minutos de finalizada la infusión el 50% del volumen infundido extravasó al intersticio, a los 120 minutos, solo el 20% de la solución cristaloide infundida permanece en el intravascular.
El objetivo del estudio, fue el de comparar el efecto de volumen de diferentes substitutos plasmáticos. Se infundieron 500 ml durante 30 minutos de (Dextrano, Gelatina y distintos tipos de almidones). Como control se utilizó solución cristaloide (Ringer Lactato). Como se describe en el resumen y se observa en la gráfica del trabajo, el efecto volémico de las Gelatinas y Cristaloides es muy débil. En el caso de la Gelatina, el efecto de volumen inicial es de 550 ml (~ 100%) pero finalizó a los 30 minutos, dos horas después de la infusión, el incremento del volumen plasmático fue de 50 ml (10%, del volumen requerido). En el caso del Cristaloide, el incremento inicial (inmediatamente después de la infusión) fue de 380 ml (76 % del volumen requerido). Dos horas después aproximadamente 100 ml quedaron en el intravascular (20% del volumen requerido).
En la práctica clínica, se requieren altos volúmenes de estos productos para compensar la rápida pérdida de efecto
Por último también a nivel sistémico produce alteraciones, como disminuir la osmolaridad y la presión oncótica coloide.
Ringer lactato |
è Queda en el espacio intravascular un 15 a 20% del total administrado. |
è Por su composición iónica se asemeja al líquido intersticial, lo que para algunos autores constituiría una ventaja. |
è El lactato se transforma en el hígado en bicarbonato, pudiendo elevar el pH sanguíneo y tisular. |
è Por ultimo también a nivel sistémico produce alteraciones, como disminuir la osmolaridad y la presión oncótica coloide. |
è Su uso en neurocirugía se ha desterrado en los últimos años. |
è Eleva la presión intracraneal (PIC) e incrementa el agua cerebral. |
SOLUCIONES CRISTALOIDES NO IÓNICAS
Dextrosa inyectable:
è Solución de Dextrosa al 5%
è Solución de Dextrosa al 10%
è Solución de Dextrosa al 25%
è Solución de Dextrosa al 50%
La Dextrosa es un azúcar obtenida por hidrólisis incompleta del almidón, con una molécula de agua de hidratación o es anhidra. Esta contiene no menos 95% y no más del 105% de C6H12O6.H2O.
Usos:
La glucosa aporta al organismo energía, evitando la cetosis durante el acto quirúrgico y el postoperatorio inmediato
Para utilizar soluciones hipertónicas es necesario contar con una vena profunda o un catéter venoso, para evitar la flebitis química. Su uso se reserva a aquellos casos en que es necesario aportar calorías sin aportar agua excesivamente.
Una solución de dextrosa al 10%, infundida a una velocidad de 1,5 ml por minuto no origina ningún efecto metabólico indeseable. Si es necesario acortar el ritmo de infusión, conviene agregar insulina a razón de 1 U.I. por cada 3 grs. de glucosa.
Cuando se suprime una infusión de glucosa hipertónica, se deberá tener la precaución de continuar con infusiones de glucosa al 5% para evitar la hipoglucemia reaccional. No olvidemos que el aporte de glucosa promueve la liberación de insulina endógena en relación con el aumento de glucemia.
La administración de glucosa durante el intraoperatorio impide la utilización de proteínas y ácidos grasos endógenos, previniendo así la cetoacidosis.
Los ácidos grasos libres promueven un aumento del consumo de oxígeno por parte del músculo cardíaco y lo predisponen a arritmias. La infusión de glucosa inhibe esta posible alteración metabólica. Por otra parte, la inyección de glucosa incrementa el anhídrido carbónico; esto tiene alguna importancia en los pacientes portadores de bronconeumopatías agudas y crónicas.
La sobrecarga de glucosa, infusión mayor de 0,8 mg./kg./hora (aproximadamente 5 mg./kg./hora de solución dextrosa al 5%) promueve diurésis osmótica.
En los pacientes neuroquirúrgicos, se recomienda reducir el aporte de glucosa a 0,5 mg./kg./hora de la solución de dextrosa al 5%, a fin de no promover el edema de las neuronas y el incremento de la presión intracraneana.
La utilización de glucosa produce agua libre, ésta lleva a descenso de la osmolaridad plasmática permitiendo el paso de agua al cerebro, el edema cerebral es por ganancia de agua.
El incremento de los niveles de glucemia, lleva a un aumento del daño isquémico, debido a aportar energía a una célula en metabolismo anaeróbico.
Dextrosa al 5 %
Farmacocinética
En la solución de Dextrosa en agua para inyección:
· El pH es entre 3.5 y 6.5 el cual disminuye con el calentamiento.
· La solución al 5 % es isotónica con el plasma (277 mOsm/L).
Donde por cada 100ml. de la misma se aportan 20 calorías
Cuando se inyecta una solución glucosada al 5 % por vía intravenosa, ésta actúa directamente sobre el espacio extracelular, produciéndose las siguientes alteraciones: en un primer momento se incrementa el volumen del espacio extracelular disminuyendo su osmolaridad por dilución, puesto que la solución inyectada no posee electrolitos. En esta etapa el volumen y la osmolaridad intracelular no presentan alteraciones. La osmolaridad intracelular es ahora más elevada que la extracelular, y esta diferencia origina una fuerza osmótica que mueve el agua hacia las zonas de mayor concentración. Es decir, se moviliza del extra al intracelular, hasta llegar a un nuevo equilibrio a ambos lados de la membrana. La solución inyectada se redistribuye en forma proporcional en ambos espacios, aumentando el volumen y disminuyendo la osmolaridad. Este exceso de volumen y el descenso de la osmolaridad promueven la diurésis.
Del total perfundido de solución dextrosada al 5%, sólo la doceava parte permanece en el compartimiento vascular, participando el resto de una sobrehidratación generalizada. Su perfusión provoca una hiponatremia dilucional con reducción de la osmolaridad general, alterando la relación agua intersticial y agua celular, generando una intoxicación hídrica de la célula, con disfunción cerebral, convulsiones y prolongación del despertar anestésico cuando el aporte es desmedido.
Todas las soluciones de glucosa que sobrepasan el 5% son hipertónicas.
Dextrosa al 5 % |
è Del total perfundido de solución dextrosada al 5%, sólo la doceava parte permanece en el compartimiento vascular |
è El resto participa de una sobrehidratación generalizada. |
è Su administración provoca una hiponatremia dilucional |
è Esta lleva a reducción de la osmolaridad general |
è Alterando la relación agua intersticial y agua celular |
è Generando una intoxicación hídrica de la célula |
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